2.12 Evaluación Y Seguimiento
2.12 Evaluación Y Seguimiento
Evaluación
Es aconsejable realizarla dentro de la primera semana e incluir un contacto telefónico el segundo o tercer día. Los sistemas aconsejables para efectuar la evaluación son varios: escalas visuales analógicas (EVA), escalas numéricas de consenso del equipo (0 a 4) analizados en un capítulo anterior y es conveniente registrar también el número de crisis y la respuesta en sueño, reposo y movilización. La combinación de todos ellos permite una excelente monitorización de la respuesta.
En la segunda evaluación podemos encontrar: respuesta completa, respuesta parcial o no respuesta, con grados distintos de control según sueño, reposo o movimiento y el número de crisis de dolor durante 24 horas, así como los efectos secundarios (Tabla III).
a. Respuesta Completa
Ausencia de dolor y de crisis. En este caso debemos valorar el seguimiento, teniendo muy en cuenta una posible reducción posterior de la dosis y que la incidencia de efectos secundarios
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Respuesta completa |
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Respuesta parcial |
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No respuesta |
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Yatrogenia |
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Sueño/Reposo/Movilización |
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Número de crisis de dolor en 24 horas |
Tabla III. Segunda evaluación
centrales puede aumentar. La Sociedad Catalano Balear de Cuidados Paliativos elaboró en 1993 unos "Criterios de dolor controlado" que pueden ser útiles en la práctica clínica (Tabla IV).
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EVA < 3 (0-10) |
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Escala del Equipo < 2 (0-4) |
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Nº de crisis en 24 horas <3 |
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Sueño/Reposo/Movilización |
Tabla IV. Posibles criterios de "dolor controlado"
b. Respuesta Parcial (relacionada Con Sueño / Descanso)
Es una indicación de aumento de dosis (30 - 50%) gradual, escalonada diariamente. Debe también valorarse la indicación de algunos coanalgésicos más específicos. En general, es más recomendable proceder a aumentar la dosis que a reducir el intervalo entre las mismas.
c. No Respuesta
Las causas de no respuesta a la morfina están enumeradas en la Tabla V. Es especialmente importante no olvidar nunca lo que podemos llamar "situación difícil": gran impacto emocional, no aceptación, problemas familiares, edad muy joven. En nuestra experiencia, éstos son los motivos más frecuente de dolor de difícil control. Otras veces, se trata de otros síntomas difíciles (disnea etc.) no controlados.
En estos casos, una vez valorado el cambio de coanalgésico y de la dosis, conviene pensar en:
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Dosis, posología, vía INADECUADAS |
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Dolor resistente |
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No usar coanalgésicos |
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Olvidar medidas generales |
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No prevenir efectos secundarios |
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No informar a enfermo y familiares |
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Falta de control de otros síntomas |
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Problemas psicosociales graves |
Tabla V. Morfina: causas de fracaso
Valorar la aparición de efectos secundarios (ver más adelante), la persistencia de crisis de dolor (si son más de 3 al día o son de mucha intensidad, será una indicación de aumentar la dosis de morfina ) , el dolor a la movilización y el dolor localizado único (que puede requerir la aplicación de alguna técnica intervencionista, como bloqueos nerviosos, etc.)
Seguimiento
Debe programarse individualmente. Lo más frecuente consiste en que deben realizarse aumentos graduales de las dosis de opioides (30 - 50% en cada ocasión), por progresión de enfermedad (aumento del dolor), por efecto tolerancia o por la aparición de nuevos síntomas que respondan a la morfina (disnea).
Con respecto a las dosis medias diarias de seguimiento, oscilan entre 120 y 240 mg. diarios (20-30 mg. cada 4 horas de SAM o comprimidos de liberación inmediata ó 60 - 90 de comprimidos de liberación retardada, cada 12). No hay dosis límite de morfina y hay experiencia en dosis eficaces superiores a un gramo en un pequeño grupo de enfermos, con buena tolerancia.
El seguimiento telefónico sistemático es un buen método para la detección precoz de yatrogenias y permite también cambios de dosis.