5. Metástasis Óseas
5. Metástasis Óseas
Constituyen la tercera localización metastásica en orden de frecuencia tras el pulmón y el hígado. La incidencia de metástasis óseas es muy alta en la actualidad ya que más del 80% de tumores de gran incidencia como son los de mama, próstata y pulmón, desarrollarán metástasis óseas a lo largo de su evolución. Cuando aparecen, tienen muy mal pronóstico aunque rara vez constituyen la causa de la muerte de los pacientes diseminados. Lo que sí producen son síntomas importantes que deterioran su calidad de vida.
Las localizaciones más frecuentes de metástasis óseas son: columna vertebral, costillas, pelvis y fémur y la irradiación externa es el tratamiento de elección en la paliación del dolor secundario a estas metástasis, consiguiendo alivio de forma rápida y eficaz.
Las metástasis óseas pueden producir distintos cuadros clínicos: hipercalcemia, fracturas patológicas, compresión medular, etc, aunque es el dolor persistente y progresivo, el síntoma que aparece con más frecuencia. Se caracteriza por ser un dolor que se localiza en el área afecta, aumenta con el movimiento y es de predominio nocturno. Aproximadamente la tercera parte de los pacientes presentan un dolor de gran intensidad.
Este dolor está relacionado con múltiples causas: la mayor actividad de los osteoclastos aumenta la resorción ósea disminuyendo la densidad y produciendo destrucción ósea, compromiso vascular, infiltración del periostio, y atrapamiento de las terminaciones nerviosas. También están implicadas alteraciones bioquímicas como la liberación de citoquinas que producen aumento del dolor y asociación de contracturas musculares.
La valoración del dolor de forma objetiva es difícil. En la práctica clínica se utilizan escalas numéricas, siendo la más utilizada la escala visual analógica (EVA) que valora el dolor del paciente de 0 a 10, siendo el 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor insoportable.
El 10-20 % de los pacientes con metástasis óseas sufrirán fracturas patológicas que se producen sobre todo en los huesos largos y están en relación con la gravedad de la osteolisis. Los huesos fracturados precisan la asociación de fijación quirúrgica y/o medidas ortopédicas adecuadas con la finalidad de disminuir la carga que soportan. En estos casos se debe tener en cuenta la esperanza de vida del paciente (que debe superar las seis semanas) y su situación clínica, ya que la edad y la patología asociada pueden impedir el tratamiento quirúrgico. La radioterapia exclusiva difícilmente puede controlar el dolor asociado a la fractura. Debe asociarse a la cirugía para prevenir la progresión del tumor siempre que sea posible.
Las complicaciones de las metástasis óseas son graves produciendo una alta morbilidad. El dolor y las fracturas patológicas asociadas a las lesiones óseas precisan de un tratamiento multidisciplinario de los servicios implicados: Unidades de Cuidados Paliativos, Cirugía, Oncología Radioterápica y Oncología Médica.
En la paliación de las metástasis óseas intervienen múltples armas terapeúticas: fármacos analgésicos y antiinflamatorios, quimioterapia, hormonoterapia, bifosfonatos, cirugía (tanto invasiva como ortopédica), isótopos radiactivos y radioterapia externa.
Los fármacos analgésicos, asociados o no a tratamiento antidepresivo o ansiolítico, son el pilar más importante para el manejo del dolor. Se utilizan siguiendo las recomendaciones de la OMS. La infusión intravenosa de isótopos radiactivos como el estroncio, obtiene un 70% der respuestas. Los bifosfonatos como el clodronato y el pamidronato aumentan el calcio en el hueso (inhiben los osteoclastos por inducción apoptótica de los mismos) y también tienen una acción preventiva. Su aplicación es cada 21 días, no produciendo toxicidad importante y pudiendo administrarse con otro tratamiento adyuvante. Durante la evolución del paciente hay que tener en cuenta la posibilidad de cirugía como colocación de catéteres epidurales, cordotomías, inmovilización de fracturas, prótesis, etc.
La radioterapia obtiene un importante efecto analgésico. Su mecanismo de acción se relaciona con la destrucción de las células tumorales de forma rápida, por lo que al reducirse la masa tumoral el dolor mejora desde las primeras fracciones, y con la liberación de sustancias químicas y factores inmunológicos como las prostaglandinas. Sólo las lesiones óseas sintomáticas son subsidiarias de irradiación. Unicamente deben tratarse las lesiones óseas asintomáticas que estén situadas en huesos que soporten carga importante y que por tanto presenten riesgo de fractura
La radioterapia externa o convencional puede ser administrada sobre volúmenes localizados o en grandes campos de irradiación cuando las metástasis están diseminadas.
En el primer caso, es necesario elegir pautas de tratamiento que aumenten la dosis por fracción, con lo que se consigue mayor efectividad y rapidez en el control del dolor. Las dosis habitualmente utilizadas son 5 fracciones de 400 cGy o 10 de 300 cGy. Si el volumen es pequeño, y sobre todo en huesos largos, una dosis única de 8 Gy produce similares resultados a los obtenidos con los fraccionamientos anteriores.
Con las técnicas habituales empleadas se alivia sustancialmente el dolor en más del 70% de los casos con una duración media de tres meses. Esta mejoría clínica no necesariamente lleva asociada una mejora de la imagen radiodiagnóstica. En los estudios diagnósticos realizados posteriormente las imágenes metastásicas pueden permanecer estables.
Cuando se trata de localizaciones óseas múltiples sintomáticas que no se pueden controlar con un tratamiento local o cuando éste no ha sido efectivo y la esperanza de vida del paciente es corta, se puede utilizar la técnica de irradiación hemicorporal (también denominada "half-body") que permite tratar grandes volúmenes en una sola sesión. Se puede administrar el tratamiento con una sola fracción o varias fracciones. En el primer caso se utilizan dosis de 6 Gy en el hemicuerpo superior y 8 Gy en el inferior (la diferencia de las dosis administradas se debe al riesgo de producir neumonitis rádica en la mitad superior). En caso de utilizar varias fracciones se llega hasta una dosis total de 15 Gy a 300 cGy/día. El tratamiento se realiza con energías entre 6-10 MV, a través de dos campos antero-posterior y postero-anterior, a una mayor distancia fuente de irradiación-piel del paciente que la utilizada habitualmente en tratamientos convencionales y con protecciones adecuadas en los órganos sensibles incluidos (como el pulmón). Cuando se irradia la mitad superior del cuerpo la toxicidad es mayor y por tanto es preciso administrar una premedicación adecuada mediante hidratación, antieméticos y corticoides. Normalmente estos pacientes precisan hospitalización varios días para la premedicación y el control de la toxicidad aguda. Los efectos secundarios más habituales tras esta irradiación son las nauseas y los vómitos cuando se trata del hemicuerpo superior y la diarrea cuando es el inferior. La toxicidad hematológica que presentan es moderada y es más frecuente en los pacientes que han recibido previamente tratamiento con quimioterapia. La respuesta antiálgica obtenida es superior al 70% con efecto inmediato (en las primeras 48 horas) y duración aproximada de doce semanas.