6. Hipercalcemia
6. Hipercalcemia
La hipercalcemia constituye una urgencia oncológica de primer orden. Es un transtorno metabólico que ocurre en el 10-20% de los pacientes con cáncer. Tiende a ser causada por ciertos tumores sólidos como el cáncer de mama y el de pulmón y también por tumores hematológicos como el Mieloma múltiple.
La principal causa de la hipercalcemia es la reabsorción ósea con movilización del calcio hacia el espacio extracelular y la eliminación inadecuada del calcio renal. Su mecanismo de instauración corresponde a la síntesis por el tumor de sustancias desencadenantes de hipercalcemia, como el péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTH-RP). Se encuentran niveles aumentados de este péptido en los pacientes con hipercalcemia relacionada con tumores sólidos, pero no en pacientes con neoplasias hematológicas. Otras sustancias involucrados en su producción son los factores de crecimiento circulantes alfa y beta, la interleuquina-1, los factores de necrosis tumoral alfa y beta y la interleuquina-6.
Existen situaciones clínicas que potencian la hipercalcemia. La deshidratación junto con las situaciones que aumentan su intensidad como la anorexia y el vómito así como él tratamiento hormonal y los diuréticos, aumentan la reabsorción renal del calcio y agravan este síndrome.
La clínica de esta urgencia es insidiosa. No hay correlación entre la concentración de calcio sérico y los síntomas que presentan los pacientes. La sintomatología que presentan puede ser inespecífica como deshidratación, pérdida de peso, anorexia, astenia, prurito o polidipsia, o se pueden producir síntomas relacionados con órganos específicos: síntomas gastrointestinales con náuseas, vómitos y estreñimiento; síntomas neuromusculares como letargo, debilidad, hiporreflexia, psicosis, convulsiones, aturdimiento, obnubilación y coma; síntomas genitourinarios como poliuria o insuficiencia renal; y síntomatología cardiaca como bradicardia, arritmias auriculares o ventriculares y anormalidades en el electrocardiograma (alargamiento del intervalo PR).
En el diagnóstico de la hipercalcemia se debe realizar una anamnesis dirigida, teniendo en cuenta la rapidez de aparición de los síntomas, la relación con la patología tumoral, los tratamientos previos del paciente (tratamientos hormonales, diuréticos, etc.) y la existencia de patología concurrente que predisponga a la deshidratación o inmovilidad. Es muy importante realizar una correcta anamnesis por aparatos para poder diferenciarla de otros estados patológicos, comunes en los pacientes oncológicos. En los estudios de laboratorio es necesario realizar la medición de la concentración sérica de la albúmina y el calcio y otras determinaciones si están disponibles como la del PTH-PR.
En cuanto al tratamiento es conveniente instruir a los pacientes y familiares del riesgo de aparición de la hipercalcemia y los síntomas que la acompañan, así como instaurar medidas preventivas como mantener la movilidad y asegurar una hidratación adecuada.
El tratamiento de la hipercalcemia va dirigido a corregir la deshidratación y a disminuir el nivel de calcio sérico aumentando su excreción en la orina y disminuyendo la reabsorción ósea por agentes específicos.
En primer lugar es preciso la rehidratación de los pacientes con sueros intravenosos (normalmente sueros salinos isotónicos) administrando diuréticos sólo si son necesarios (habitualmente se utiliza furosemida). En pacientes sintomáticos se debe instaurar un tratamiento específico para disminuir el cálcio sérico. Los fármacos más utilizados son los bifosfonatos (etidronato, clodronato, pamidronato,...), que inhiben la liberación del calcio por el hueso interfiriendo con la actividad de los osteoclastos y también actúan en la remodelación ósea, como la formación de hueso y la remineralización. Se utilizan también en el tratamiento de las metástasis óseas por su función de inhibir los osteoclastos. Los más utilizados son el etidronato y el pamidronato. Tienen más efecto hipocalcémico que otros inhibidores del calcio como la calcitonina y su efecto persiste por un periodo de tiempo más prolongado.
La calcitonina tiene una acción más rápida que los anteriores por lo que hay veces que se combinan los dos en las primeras 24 horas de instauración de la hipercalcemia, consiguiéndose con ello acelerar la respuesta hipocalcémica..
El Nitrato de Galio es un agente hipocalcémico muy potente, que tiene la desventaja de su forma de administración y su nefrotoxicidad.
Otros tratamientos poco utilizados son: los corticoides, útiles en tumores como los mielomas y linfomas, aunque las complicaciones que producen a largo plazo limitan su manejo; la plicamicina, un antibiótico antitumoral y los fosfatos, menos efectivos y con importante toxicidad.
Además de los tratamientos específicos de la hipercalcemia, es necesario también controlar los síntomas neurológicos del paciente. Se utilizan los neurolépticos como el haloperidol asociados o no a benzodiacepinas.
El pronóstico de la hipercalcemia es infausto. El 50% de los pacientes mueren en el intervalo de un mes y el 75% en tres meses.