3. Compresión Medular

3.    Compresión Medular

El 5% de los pacientes con metástasis óseas desarrollan compresión medular. Se trata de una emergencia médica ya que el retraso en el inicio del tratamiento puede dar lugar a la instauración de una parálisis irreversible o a una pérdida del control de esfínteres.

Las causas más frecuentes de compresión medular son las metástasis óseas vertebrales (osteolíticas 70%, osteoblásticas 8% y mixtas 22%). Otras posibles causas son las metástasis intradurales o extradurales, la progresión local de tumores con invasión tumoral de la columna vertebral y los tumores primarios medulares. Al comprimir la médula se produce el daño neurológico que, en caso de prolongarse en el tiempo, producirá cambios irreversibles en las fibras nerviosas. La compresión de la médula se produce por varios mecanismos: invasión directa a través del cuerpo vertebral, colapso vertebral o invasión de los espacios intervertebrales.

La mayoría de las metástasis óseas son dorsales (70%), seguidas de las lumbosacras (20%) y las cervicales (10%).

La compresión se puede instaurar de forma rápida o más lentamente dependiendo sobre todo de la histología del tumor (más rápida en cáncer de pulmón, cáncer renal y Mieloma múltiple).

La clínica que presentan es: dolor de espalda de características radiculares que aumenta con los movimientos, alteraciones sensitivas, pérdida de fuerza, arreflexia o hiporreflexia y transtornos esfinterianos. La localización del dolor y de las alteraciones sensitivas asociadas hace sospechar del nivel de la afectación medular.

En caso de sospecha clínica se debe realizar una RMN de toda la columna con carácter urgente. El tratamiento de la compresión medular consiste en corticoides, radioterapia y/o cirugía. El primer paso es comenzar un tratamiento esteroideo con altas dosis, generalmente seguido de la irradiación inmediata de la zona afecta. Si este sindrome aparece como la primera manifestación del tumor, es imprescindible la toma de biopsia para disponer de un diagnóstico histológico preciso antes de comenzar el tratamiento.

Habitualmente se utiliza radioterapia con fraccionamientos altos: 5 sesiones de 400 cGy ó 10 sesiones de 300 cGy, con el fin de disminuir rápidamente la masa tumoral. En los casos en que se espere mayor supervivencia se puede emplear el fraccionamiento convencional de 200 cGy/día administrando una dosis total de 40 Gy. La respuesta a la radiación es buena, con mejoría del dolor en el 75% de los enfermos. Si el paciente estaba parapléjico antes de comenzar el tratamiento es difícil que vuelva a caminar. Son factores de buen pronóstico para la recuperación neurológica del paciente la progresión lenta de los síntomas, el no tener instaurada la paraplejia ni la incontinencia de esfínteres antes de comenzar la irradiación y el que se trate de un tumor radiosensible. Normalmente no se presentan efectos agudos importantes secundarios a la irradiación. La supervivencia dependerá fundamentalmente de la evolución del tumor primario.

Figura 2.     Tratamiento con radioterapia de una compresión medular. (A) Reconstrucción radiográfica digital. (B) Curvas de isodosis.

La cirugía está indicada en las siguientes situaciones: necesidad de diagnóstico histológico, irradiación previa de la zona, falta de respuesta a la radioterapia previa y deterioro neurológico del paciente, fractura patológica asociada que precisa estabilización de la columna, y existencia de colapso vertebral con desplazamiento. La quimioterapia puede administrarse de forma complementaria en el caso de tumores quimiosensibles como los linfomas o los cánceres microcíticos de pulmón.