2. Metástasis Cerebrales

2.    Metástasis Cerebrales

Las metástasis cerebrales son los tumores intracraneales más frecuentes (aparecen en el 20-40% de los pacientes oncológicos). Se producen por diseminación hematógena y su localización habitual es el parénquima cerebral. Los tumores primarios que más frecuentemente producen metástasis cerebrales son los de pulmón y mama, seguidos por el melanoma y el cáncer colorrectal. La clínica neurológica que presentan estos pacientes es secundaria al crecimiento tumoral y al edema cerebral que lo acompaña: cefalea, déficits motores, convulsiones y disfunción cognitiva. La técnica de elección en su diagnóstico es la Resonancia Magnética Nuclear con contraste, presentándose la mayoría de las veces como lesiones múltiples supratentoriales. La radiografía de tórax demuestra un cáncer primario de pulmón o metástasis pulmonares de otros tumores en más de la mitad de los casos. El pronóstico de vida tras el diagnóstico mejora con las situaciones siguientes: presentar buen estado general al comenzar el tratamiento, ausencia de enfermedad en otras localizaciones, el que haya existido un intervalo prolongado (mayor de un año) hasta la aparición de las metástasis y la histología del tumor (la radioterapia puede ser curativa en el caso de tumores radiosensibles como los germinales).

Es importante comenzar lo antes posible con tratamiento esteroideo y una adecuada protección gástrica ya que muchos de los síntomas que producen responden a esta medicación en las primeras 48 horas. En los días posteriores es imprescindible realizar una valoración adecuada de la enfermedad para valorar la necesidad de tratamiento y si es así, cual va a ser más beneficioso: radioterapia o cirugía. En ocasiones la muerte por metástasis cerebral puede ser menos traumática que la que se produce en estadios más avanzados de la enfermedad de base (dolor, caquexia, disnea...). La supervivencia media de los pacientes tratados sólo con esteroides es de dos meses. Habitualmente se utiliza también profilaxis anticomicial, medida que debe ser controlada periódicamente por su posible toxicidad.

El tratamiento de elección de las metástasis cerebrales es la radioterapia. La radiación se administra con intención de mejorar la función neurológica y en pacientes seleccionados, al igual que sucede con la cirugía, logra aumentar la supervivencia. La radioterapia externa se realiza a través de dos campos laterales que incluyan todo el volumen craneal (Figura 1). Habitualmente se administran 10 sesiones de 300 cGy o 5 de 400 cGy. No se recomienda utilizar fraccionamientos mayores debido al aumento de complicaciones. Hay que tener en cuenta la toxicidad neurológica que se puede producir a largo plazo a la hora de diseñar la dosis de radiación y el tipo de fraccionamiento. Se observa alivio de los síntomas neurológicos en la mayoría de los pacientes (rango del 70 al 90%) y la supervivencia media que se alcanza es de 3 a 5 meses. Durante la irradiación es necesario mantener el tratamiento esteroideo ya que puede producirse aumento del edema cerebral.

Figura 1.     Tratamiento con radioterapia sobre volumen holocraneal. (A) Reconstrucción radiográfica digital. (B) Curvas de isodosis.

La cirugía de las lesiones metastásicas se puede considerar en pacientes con buen estado general, tumor primario controlado y menos de cuatro metástasis cerebrales. Al disminuir el edema cerebral mejoran los síntomas neurológicos y por tanto mejora la calidad de vida, pudiendo incluso prolongarse la vida del paciente (los últimos estudios han demostrado aumento de la supervivencia de hasta catorce meses). Si se añade irradiación postoperatoria se consigue disminuir las recidivas tumorales.

Las metástasis únicas cerebrales merecen especial consideración. Su incidencia es baja y con cualquier técnica utilizada la supervivencia media que alcanzan es de 11 meses, por tanto el tratamiento se decide en función de las técnicas disponibles en las instituciones y la voluntad del paciente, tras ser informado detalladamente de los efectos secundarios de cada una. La decisión de elegir entre cirugía, radiocirugía y braquiterapia intersticial se toma en función del tamaño de la lesión y de la localización de la misma. La radiocirugía es un tratamiento muy utilizado en la actualidad. Es la técnica de elección en las lesiones localizadas en la zona central cerebral. Se está utilizando en pacientes que presentan buen estado general, con menos de 3-4 metástasis observadas utilizando RMN con contraste, siendo las metástasis menores de 35 mm y estando separadas suficientemente del quiasma óptico. La mayoría de las veces se administra como una sobredosificación sobre el volumen tumoral, tras una irradiación holocraneal convencional. La dosis administrada en las distintas instituciones varía alrededor de 16 Gy (se puede llegar a 29 Gy con radiocirugía exclusivamente) pero la respuesta alcanzada es similar en todas, aproximadamente el 90%.