6. Toxicidad De La Quimioterapia
Desgraciadamente, los fármacos citotóxicos no distingue las células y tejidos sanos respecto a aquellos otros afectados por tumor, por lo que provocan en los primeros una serie de efectos secundarios indeseables que pueden ser leves, severos o potencialmente mortales.
Afortunadamente, muchos de estos efectos tóxicos son infrecuentes, pueden ser previsibles, controlables y la mayoría reversibles. Además, se cuenta con un importante arsenal de fármacos y procedimientos para luchar contra estas situaciones, englobados en los llamados Tratamientos de Soporte entre los que se encuentran los Factores Estimulantes de Colonias, Eritropoyetina, transfusiones de sangre y derivados, potentes antieméticos, protectores de la toxicidad visceral como la Amifostina, reservorios subcutáneos, etc...gracias a los cuales se ha podido minimizar la toxicidad y aumentar la calidad de vida, junto a un exquisito control clínico y analítico de los pacientes.
Los efectos secundarios de la quimioterapia, están relacionados con el hecho, ya mencionado, de la ceguera farmacológica, afectando sobre todo las células normales que se reproducen de forma rápida, de manera similar a como lo hacen las células tumorales. En esta línea, se encuentran las células de la médula ósea, el epitelio de la cavidad oral y el tubo digestivo, los folículos pilosos y las células germinales. Otros tejidos y órganos como la piel, el riñón, pulmón, miocardio, nervios periféricos, etc..., tienen toxicidades específicas a nivel enzimático o metabólico para drogas concretas, siempre dependiendo de la dosis y otras condiciones del paciente.
Cuando las toxicidades son severas conllevan a la modificación de los programas terapéuticos. Estos incluso deben ser suspendidos, si después de poner en marcha las medidas de soporte a las que antes se hacía referencia no se consigue un adecuado control de la toxicidad, se pone en peligro la vida del paciente o existe amenaza de comprometer gravemente la función de un órgano. De forma esquemática se relacionan las toxicidades más frecuentes en la práctica y las drogas responsables.
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Depresión hematológica (anemia, leucopenia con o sin neutropenia y trombopenia): la producen en mayor o menor cuantía la mayoría de los citotóxicos, dependiendo de la dosis y de la reserva medular del paciente. Condicionan situaciones clínicas tales como anemia; trastornos hemorrágicos de variada naturaleza y severidad e infecciones especialmente temibles en situaciones de neutropenia extrema y prolongada en sujetos comprometidos por su estado general o patología de base.
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Alopecia: reversible al final del tratamiento y condicionante de disturbio emocional.
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Nauseas y vómitos: más marcada en determinadas drogas como el cisplatino, DTIC y antraciclinas. Su mecanismo y manejo, se revisa en otro apartado de esta presentación.
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Diarreas: generalmente asociadas a mucositis del tubo digestivo o toxicidad enzimática directa. Condicionan situaciones clínicas de difícil manejo que pueden limitar los programas de quimioterapia (CPT-11, fluoruracilo, capecitabina).
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Mucositis: producen vómitos, diarreas, imposibilidad para deglutir y tendencia a sobreinfecciones por hongos en la mucosa oral, cuyas células, al descamarse, provocan úlceras rebeldes muy dolorosas. Generalmente se asocia a neutropenia exigiendo un minucioso tratamiento de soporte y en ocasiones ingreso hospitalario.
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Esterilidad masculina: por lesión del epitelio germinal que puede ser irreversible, sobre todo en regímenes terapéutico combinados con cisplatino y alquilantes. En pacientes jóvenes con tumores germinales, linfomas y otros en los que se espera una larga supervivencia, se considera la recolección y crioconservación de líquido seminal para una posible y ulterior fecundación asistida.
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Amenorrea: puede revertir en determinadas situaciones o ser definitiva, dependiendo de la edad de la mujer y esquemas de quimioterapia. en mujeres jóvenes constituye un problema importante por las connotaciones psicológicas y biológicas que trae consigo la menopausia precoz, así como la morbilidad asociada a la osteoporosis.
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Lesiones viscerales: míocardiopatía (adriamicina); nefropatía (cis-platino); fibrosis pulmonar (busulfán, bleomicina); neumonitis o infiltrados alveolares (methotrexato, gencitabima); cistitis intersticial hemorrágica (ciclofosmamida, ifosfamida). Se trata de toxicidades previsibles, dosis dependiente y en general reversibles, para las que se necesita monitorizar determinadas pruebas analíticas o de imagen que permiten evitar y controlar la toxicidad (ecocardiograma, función renal, espirometría, radiografía de tórax, etc...). Son toxicidades dosis limitante, que en ocasiones no son reversibles y se cronifican con importante deterioro funcional (míocardiopatía o insuficiencia renal con diálisis crónica). la forma y ritmo de perfusión, adecuada hidratación y alcalinización, así como la evaluación clínica en cada ciclo, son las medidas más importantes en el control de la toxicidad visceral.
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Neurotoxidad periférica: en forma de neuropatía sensitivo-motora distal propia de los taxanos y derivados de la vinca y ototoxicidad con sordera, acúfenos y vértigos por cisplatino.
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Lesiones de las vías venosas: flebitis y flebotrombosis por la irritación química del epitelio vascular. Las alteraciones de la coagulación que acompañan a la enfermedad tumoral y la existencia de catéteres centrales, provocan trombosis venosas profundas no relacionadas con la toxicidad de las drogas.
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Toxicidad cutánea: la extravasación de las drogas, puede producir necrosis tisular amplia que requiere desbridación e injerto. Para evitarlo, se colocan catéteres especiales venosos centrales tipo hickman (exteriores) o bien reservorios subcutáneos a nivel pectoral, conectados mediante catéteres tunelizados bajo la piel hasta la vena subclavia o yugular (port-a-cath). requieren manejo cuidadoso y adecuada limpieza para evitar infecciones y trombosis venosas.
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Otras toxicidades cutáneas: incluyen fenómenos de fotosensibilidad provocada por fluoruracilo; criosensibilidad (oxaliplatino); pigmentación cutánea (Bleomicina y Taxanos); onicolisis (Taxanos); síndrome mano-pie, con eritema, edema y descamación palmoplantar por fluoruracilo y capecitabina.
Toxicidades Misceláneas
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Síndrome de lisis tumoral: desencadenado en pacientes con grandes masas tumorales muy quimiosensible (linfomas), en los que la rápida destrucción del tumor provoca un cuadro tóxico-metabólico severo con deterioro general, fiebre, depresión hemodinámica, hiperuricemia, oliguria y fallo renal. Se previene con una adecuada hidratación y alcalinización, pudiendo precisar diálisis renal.
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Síndrome urémico hemolítico: por mitomicina con ictericia hemolítica, fallo renal y alta mortalidad.
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Hemorragia visceral masiva: asociada, por ejemplo, a la destrucción de la pared gástrica en linfomas ulcerados y que afectan al espesor del órgano o perforación y fistulización bronquial en tumores de esófago íntimamente adheridos a una rama bronquial.
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Empeoramiento de las lesiones: provocadas por la irradiación (radiodermitis) por antraciclinas.
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Capacidad carcinogénica de la drogas citotóxicas: sobre todo los alquilantes, con aparición de segundos tumores en pacientes con supervivencia prolongada tratados por linfomas, leucemias, sarcomas y tumores sólidos, así como la posibilidad de inducir teratogenia durante la gestación.
