3.2 Quimioprevención
3.2 Quimioprevención
La utilización de sustancias químicas, de origen natural o artificial, para impedir el desarrollo de un cáncer se basa en la capacidad de algunas moléculas de bloquear las fases de iniciación de éste o de competir con sustancias estimuladoras de la proliferación de las células neoplásicas. Como quiera que los carcinógenos pueden actuar exclusivamente en la fase de iniciación, en la de promoción (co-carcinógenos) o ambas (carcinógenos completos), las sustancias utilizadas en quimioprevención, tendrán actividad antimutágena, antioxidante o antiproliferativa.
Aunque es una vía atractiva, y metodológicamente sólida, para contribuir en la reducción del problema del cáncer, la comprobación de su efecto beneficioso en población general es compleja, pues se requieren estudios de gran tamaño, con largos periodos de seguimiento, especialmente considerando que los hallazgos de laboratorio no siempre son reproducibles en ensayos humanos.
Dentro de estas sustancias los suplementos vitamínicos se han propuesto para la quimioprevención de un gran número de tumores. Para la US Preventive Services Task Force (USPSTF) no hay suficiente evidencia de que suplementos vitamínicos (Vitaminas A, C o E) reduzcan el riesgo de cáncer, pues muchos estudios de intervención con asignación aleatoria no han sido adecuadamente diseñados y en otros los hallazgos han sido contradictorios. Actualmente, no es posible decidir cuál es el balance entre beneficio y potenciales inconvenientes del uso rutinario de suplementos de vitaminas A, C, E, complejos multivitamínicos o ácido fólico, o combinaciones de antioxidantes, pues, como en el caso del β-caroteno, de acuerdo a la revisión de la USPSTF, se han llegado a encontrar, si bien en grandes fumadores, una mayor incidencia de cáncer de pulmón y mayor mortalidad asociada a la enfermedad.
Si bien se han llevado a cabo estudios de quimioprevención con retinoides, son los estudios con tamoxifeno los que han representado un gran avance en esta patología. Existen varios estudios que demuestran la eficacia del tamoxifeno en la reducción de la incidencia del cáncer de mama, tanto invasivo como in situ. El estudio del NSABP encontró una disminución del 50% de las recidivas y de la aparición de cáncer contralateral en pacientes con carcinoma infiltrante. Este efecto beneficioso, sin embargo, se asocia a un incremento en la aparición de cáncer de endometrio y en fenómenos tromboembólicos. Por esto la USPSTF desestima su uso en población general, recomendando sea valorado en común por los médicos con sus pacientes de alto riesgo. También existe evidencia de que el raloxifeno previene igualmente la aparición de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo, aunque, como el tamoxifeno, se asocia a un mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares), y tiene efectos secundarios sintomáticos ("bochornos"), aunque no se ha asociado a un incremento del riesgo de padecer cáncer de endometrio. En conclusión, el balance entre beneficios y daño terapéutico puede ser favorable en algunas mujeres de alto riesgo, por lo que en la elección han de considerarse la probabilidad de padecer efectos secundarios no deseados y las preferencias individuales.
En este tumor, desde el conocimiento de los procesos que median su aparición, la posibilidad de reducir o evitar la aparición del cáncer es una hipótesis tremendamente atractiva. El bloqueo de los estimulos androgénicos sobre el epitelio prostático es una vía de acercamiento muy sólida. El estudio PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) es un ensayo con asignación aleatoria de gran tamaño, que pretende definir el papel que un inhibidor de la 5-alfareductasa, el finasteride, tiene en la prevención de este tumor al bloquear el efecto promotor de la dihidrotestosterona. Por su parte, los resultados positivos que la vitamina E (?-tocoferol, inhibidor de la proliferación y síntesis de DNA) demostró en la prevención del cáncer de próstata en el Alfa Tocoferol-Beta Carotene Cancer Prevention Study (ATBC), y que no fueron confirmados en el Health Professionals Follow-up Study, es posible que sean potenciados a través de su asociación con selenio. EL mecanismo de acción de éste no es conocido, pero los pacientes con cáncer tienen sistemáticamente niveles séricos inferiores a los de grupos control sanos. De hecho, en el estudio llevado a cabo por Clark para cáncer de piel, se observó, de forma accidental, una reducción de dos tercios en el riesgo de padecer cáncer de próstata entre los pacientes tratados con suplementos de selenio. El estudio SELECT, puesto en marcha por el NCI, trata de demostrar un efecto beneficioso del uso conjunto de ambas drogas, y sus resultados estarán disponibles en un futuro próximo. Finalmente, no hay evidencia de que el licopeno, un carotenoide, pueda reducir el riesgo de padecer este tumor.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES, NSAID), incluyendo piroxicam, sulindac y aspirina, previenen la aparición de adenomas y inducen la regresión de los adenomas presentes en individuos con cancer colorrectal o con poliposis familiares. La utilidad clínica de estas drogas viene dada por su capacidad de inhibir la actividad de la ciclooxigenasa (COX), capaz de transformar el ácido araquidónico en prostaglandinas. La isoenzima COX-2 es una importante mediadora de las respuestas ante stress y es mediadora del dolor y la inflamación. Inhibidores no selectivos de COX son la indometacina, el sulindac y el piroxicam, entre otros. Por su parte, entre los inhibidores selectivos de COX-2 se cuenta con el celecoxib. El uso de estos fármacos como prevención del cáncer colorrectal está en estudio. Aunque está claro su uso potencial, no existe certeza sobre la duración y dosificación adecuadas, y si la reducción en el uso de pruebas de cribado que induciría tendría mayor impacto que el riesgo de úlcera gastrointestinal o accidentes hemorrágicos.
El estudio ATBC (Alpha-Tocopherol Beta Carotene), que incluyó 29.133 fumadores crónicos de Finlandia y patrocinado por el NCI, mostró un incremento del riesgo de padecer la enfermedad en aquellos que recibieron β-caroteno, en tanto ningún efecto del tocoferol. Resultados similares se observaron en el estudio CARET (US Beta Carotene and Retinol Efficacy Trial), que incluyó 18.314 fumadores americanos.