3.4 Seguimiento

3.4         Seguimiento

En ocasiones, la exposición ocurre una única vez en la vida: un ejemplo es el seguimiento de más de 120.000 supervivientes de los bombardeos en el Hirosohima/Nagasaki Life Span Study para analizar los efectos somáticos de la radiación a corto y largo plazo, así como los genéticos sobre sus descendientes.

Pero la mayor parte de las veces son continuas o, al menos, intermitentes (obesidad, consumo de alcohol, tabaco, nutrientes, etc.), y además pueden incrementarse o reducirse, desaparecer o reaparecer. Esto obliga a medir la exposición con cierta periodicidad, y a definir su intensidad y duración. La gran ventaja de estudiar la exposición cuantitativamente, y no únicamente como una variable dicotómica ("expuestos"/"no expuestos") es que puede probarse que existe una relación dosis-efecto, lo que refuerza la evidencia causal.

Sin embargo, complica el diseño, pues hay que tener en cuenta cuánto contribuye cada sujeto a la población de riesgo en cada nivel de exposición. Por ejemplo, si estamos interesados en el efecto de fumar cigarrillos en el cáncer, podemos definir grupos distintos según la duración del hábito: imaginemos "no fumadores" (nunca han fumado), "fumadores" (fuman durante todo el seguimiento) y "ex-fumadores" (fumaron en algún momento). Evidentemente, es una simplificación, pues podríamos establecer más categorías según el número de cigarrillos al día, pero sirve para ilustrar el procedimiento.

En este caso, quiénes fumaban al inicio del seguimiento y dejan de fumar pasan a la categoría de ex-fumadores: quien deje el hábito a los 5 años, contribuye con 5 persona-años a la población-tiempo de los fumadores, y quien lo haga 2 años más tarde contribuye con 7 persona-años. Si el estudio dura 10 años, y no vuelven a fumar, contribuirán respectivamente con 5 y 3 persona-años a la población-tiempo de los ex-fumadores. Los casos que aparezcan en ex-fumadores se dividirán entre el total de persona-tiempo de ese grupo, e igual haremos con los nuevos casos en fumadores y no fumadores: el resultado es el cálculo de tasas ("densidades") de incidencia, que permiten controlar en el análisis tiempos de riesgo distintos.

El procedimiento también sirve para controlar tiempos de seguimiento diferentes, como ocurre con los sujetos que abandonan o perdemos en éste: se contabilizan sus contribuciones a la población-tiempo de sus grupos mientras fueron controlados. Y es idéntico si permitimos en nuestra cohorte la inclusión de sujetos a lo largo del estudio ("cohorte abierta"): quien se incorpore al final del quinto de los 10 años sólo contribuirá con 5 personas-año, todos en el grupo en el que se incorporó, salvo que cambie su exposición.

Si, al contrario, los grupos se definen por su exposición al inicio del estudio, presumiendo que no es probable su modificación durante el seguimiento, los sujetos han de analizarse en el grupo en el que fueron incluidos inicialmente, aunque cambien su estado de exposición. De lo contrario, un sujeto que deja de fumar (¿quizás nota ya los primeros síntomas?) y en el que luego aparece el cáncer, si se cuenta como un caso en "no fumadores" provoca una subestimación del efecto del tabaco: Igual ocurre si un "no expuesto" se convierte al final en fumador y no desarrolla la enfermedad, y también si excluimos a estos sujetos.

Aunque el ejemplo es forzado, para seguir el diseño que hemos presentado (evidentemente no es razonable presuponer que el hábito tabáquico no va a cambiar en el seguimiento), es crucial definir adecuadamente la exposición, pues determinará el modo, y la frecuencia, con la que se medirá. Si estamos seguros de que no variará, y es una "cohorte cerrada", sin nuevas incorporaciones, y en la que no perdemos sujetos (al menos, no muchos), la gran ventaja es que no necesitamos calcular tasas, sino proporciones de incidencia: el cociente de los nuevos casos entre el total de personas a riesgo al inicio, en cada grupo de la cohorte, una medida de riesgo que recibe en epidemiología el nombre de incidencia acumulada.

Por último, debemos definir de antemano qué eventos estudiaremos como "outcomes", cómo se determinarán y con qué periodicidad. Si, por ejemplo, estamos interesados en la muerte, o en patologías, como el cáncer, que son diagnosticadas y registradas de forma fiable, puede bastarnos recoger información desde los registros de mortalidad o de cáncer, pero lo más habitual es recurrir a exámenes periódicos, a veces en combinación con recogida sistemática de información desde los registros.

Lógicamente, la búsqueda de los eventos de interés debe hacerse con la misma intensidad en todos los grupos de exposición, e idealmente los investigadores que los evalúan deberían ser cegados sobre el estado de exposición de cada integrante de la cohorte. Esto reduce el riesgo de introducir sesgos al valorarlos. Como quiera que en los estudios de cohortes, además, por lo general la información sobre la exposición se determina con precisión, y dando por supuesto que los grupos son comparables y que nos hemos asegurado antes de su inicio de excluir a los sujetos que ya tenían las enfermedades de interés, los estudios de cohortes proporcionan evidencias muy sólidas sobre la causalidad.