3.3 Selección De Las Cohortes
3.3 Selección De Las Cohortes
Cuando se estudian factores de riesgo ampliamente distribuidos, en relación con patologías también frecuentes, lo idóneo es seleccionar una muestra representativa de la población, o una comunidad en un lugar geográfico definido. Un ejemplo es el Framingham Heart Study, que incluyó a poco más de 5.000 residentes de ese condado de Massachussets, cuyo seguimiento se inició en 1950, clasificando a los individuos según varios factores (colesterol sérico, hábito tabáquico, ejercicio físico, consumo de alcohol, etc.), y en el que cada 2 años se realizaron revisiones para detectar los nuevos episodios cardiovasculares (infarto, accidentes cerebro-vasculares, muerte súbita, etc.) y también de cáncer, patología biliar y otros.
Esta estrategia ofrece grandes ventajas: el análisis en un único estudio del efecto de varios factores de riesgo, aisladamente pero también en interacción, en varias enfermedades a un tiempo, examinando "expuestos" y "no expuestos" que, al proceder de una misma población, eran claramente comparables..Si, además, como ocurría en Framingham, la comunidad es representativa de una población más amplia, las conclusiones es más probable que puedan hacerse extensivas a todo el país.
Cuando las patologías estudiadas no son tan frecuentes, como ocurre en muchos tipos de cáncer, los diseños de cohortes no son eficientes: aunque tratemos de relacionarlos con exposiciones frecuentes en la población, si la enfermedad es rara sería necesario seguir cohortes muy amplias para obtener un número de eventos suficiente para su análisis estadístico. Un problema similar se plantea cuando la exposición es infrecuente, pues serán pocos los expuestos en la población general: aunque en ellos proporcionalmente aparezcan más casos que en el resto de la población, es difícil descartar que no sea una casualidad (este es un problema de escaso "poder estadístico").
Una solución es seguir a colectivos con alta prevalencia de exposición. Es el caso de las cohortes laborales, por ejemplo trabajadores en una industria en la que se emplean colorantes, factores de riesgo en el cáncer de vejiga a los que se expone muy poca gente en la población general. Siempre que sea posible la comparación deberá ser interna, en esa misma y única cohorte. Para ello podríamos clasificar a los trabajadores, según su ocupación, en diferentes grados de exposición, pero no siempre es posible, y se hace necesario recurrir a una cohorte externa.
Una posibilidad es emplear como cohorte de referencia a la población general, midiendo entonces el cáncer de vejiga en los sujetos laboralmente expuestos y en el conjunto de la población. El problema con las cohortes externas es que es más difícil asegurar que sean comparables: para evitar sesgos, en el estudio el grupo no expuesto debería ser similar al expuesto en todos los factores que pudieran relacionarse con el cáncer de vejiga, salvo justamente en la exposición a colorantes (de hecho, si difieren en otro factor de riesgo, por ejemplo hábito tabáquico, y encontramos diferencias en la incidencia de cáncer de vejiga, habrá que asegurarse que se deben a los colorantes, y no al tabaquismo).
Un problema en estas situaciones, pero no muy frecuente en el cáncer, es el "efecto del trabajador sano", un sesgo de selección debido a que la población general incluye a los enfermos y a los incapacitados para el trabajo: así los que trabajan tienden a ser más sanos, y en consecuencia pueden no hacerse visibles relaciones causales reales. Sin embargo, es más frecuente lo contrario, esto es, que se hagan aparentes falsas asociaciones porque la población laboral es seguida con más intensidad, y mejores procedimientos diagnósticos, que la general, en la que no se detectan todos los episodios de la enfermedad de interés.
En la selección de las cohortes , de otro lado , h a y además que considerar el grado de cooperación previsible. Así, puede ser preferible reclutar a personas motivadas, como en el Nurses' Health Study, con más de 120.000 enfermeras en los EE.UU., o en el de Doll y Hill sobre los efectos del tabaco en médicos británicos, iniciado en 1951, y que en 1994 dio a conocer el resultado de 40 años de seguimiento.
Puede objetarse la generalización de los resultados en estas cohortes de "conveniencia" a otras poblaciones, pero no hay que olvidar que la validez externa es, en esencia, una inferencia razonada (...si el consumo de grasa causa cáncer de mama en enfermeras norteamericanas, ¿qué motivos hay para pensar que no lo cause en las demás norteamericanas o en enfermeras españolas?), y que esta estrategia garantiza una gran validez interna, esto es, una información de máxima calidad, que nunca se hubiera obtenido, en el ejemplo del tabaco, en la población inglesa (¿quién mejor que los médicos para colaborar y dar información fiable sobre la exposición? ¿no es precisamente en ellos donde es más probable que se diagnostiquen correctamente las enfermedades que se querían relacionar con el tabaco?).