9.8 Tratamiento Sistémico

Quimioterapia: El metaanálisis del EBCTCG muestra el beneficio de usar QT independientemente del estatus ganglionar, de los receptores de estrógeno y del tratamiento con tamoxifeno. Sin embargo, el beneficio era distinto dependiendo de la edad y el estado menopaúsico, de manera que en mujeres menores de 50 años se objetivó un beneficio en la supervivencia a 10 años del 7% si los ganglios son negativos y del 11% si los ganglios eran positivos, mientras que era sólo del 2% y 3% respectivamente en las mujeres mayores de 50 años. Se utilizan de forma estándar esquemas de poliquimioterapia tipo FEC (5-Fluorouracilo, Epirubicina y Ciclofosfamida), FAC (5-Fluorouracilo, Adriamicina y Ciclofosfamida) o CMF (Ciclofosfamida, MMetotrexato , 5-Fluorouracilo). Las combinaciones TAC (Taxol, Adriamicina y Ciclofosfamida) y AT (Adriamicina y Taxol) son usadas de forma cada vez mas amplia.Se han realizado numerosos estudios para comparar la eficacia de distintos esquemas y de la intensidad de dosis. Existe un beneficio en el uso de esquemas basados en antraciclinas con respecto a CMF, con aumento en el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia a 5 años. En el esquema FAC fue mejor la supervivencia a 9 años cuando se utilizaban las dosis altas (600/60/600 mg/m2). Lo mismo cuando se aumentaba la dosis final de epirrubicina en el esquema FEC. Tanto en el esquema de AC seguido de T como en el secuencial A- C- T, es mayor el beneficio en la supervivencia cuando se administra cada dos semanas en lugar de cada tres semanas, sin incremento en la toxicidad. No se ha demostrado beneficio de la QT a dosis elevadas con trasplante de médula ósea o apoyo de células madres en las pacientes con más de 10 ganglios positivos, ni en el intervalo libre de enfermedad ni en la supervivencia. Además se debería tener en cuenta la elevada toxicidad con una tasa de muertes secundarias del 5%. Los estudios de nuevos esquemas e intensidad de dosis continúan.

Quimioterapia y Radioterapia adyuvantes: Se han realizado distintos estudios en los que se valora la secuencia de QT y RT tras cirugía conservadora, sin observarse diferencias significativas en la tasa de recidivas locales ni a distancia según la secuencia utilizada. Se admite que, en caso de márgenes quirúrgicos negativos, el retraso de 2-7 meses en la administración de RT no influye en los resultados, y puede ser preferible en pacientes con alto riesgo de diseminación a distancia.

Quimioterapia preoperatoria: Tanto el estudio B-18 del NSABP como el realizado por la EORTC no objetivan diferencias significativas ni en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia global en las pacientes que recibían QT preoperatoria con respecto a las postoperatorias. Sin embargo, se consiguió un aumento en los tratamientos quirúrgicos conservadores, por lo que podría ser una opción para aquellas pacientes en las que el tamaño del tumor y de la mama no permiten un tratamiento conservador a priori. Se han publicado recientemente los resultados del estudio B-27 NSABP, en el que se demuestra la superioridad de 4 ciclos de AC seguido de 4 ciclos de docetaxel de forma preoperatoria con mayor tasa de respuestas clínicas y patológicas completas (5). Se ha demostrado que en cualquiera de las modalidades de quimioterapia, mantener una intensidad de dosis adecuada (ciclos de tratamiento a las dosis óptimas y a los intervalos previstos lo más cortos posibles) influye positivamente en los resultados del tratamiento e incluso en la supervivencia de las pacientes. Para ello se muestran imprescindibles los tratamientos de soporte (antieméticos, antibióticos, etc.) así como los factores estimulantes de colonias hematopoyéticas que permiten mantener esa intensidad de dosis correcta.

Toxicidad: Náuseas, vómitos, mielosupresión, alopecia y mucositis, son las complicaciones más frecuentes. Otras no tan comunes: insuficiencia cardiaca (en regímenes con antraciclinas), manifestaciones tromboembólicas y menopausia prematura.