4. Historia Natural
4 HISTORIA NATURAL
La variante más habitual del cáncer de mama es la que se inicia en las células epiteliales de los conductos galactóforos. Cuando el cáncer progresa rompe la membrana basal, invadiendo ductus y lóbulos adyacentes y la grasa mamaria, llegando a los linfáticos intramamarios e invadiendo la pared de los vasos. Puede extenderse infiltrando y ulcerando piel y pezón, afectando los linfáticos subdérmicos, produciendo la llamada piel de naranja. En profundidad puede afectar la fascia del pectoral y la pared torácica. La tasa de crecimiento del tumor es constante desde el inicio, y se estima una media de 5 años hasta que se hace el tumor palpable.
La localización más frecuente es en el cuadrante supero-externo (48%), seguido de retroareolar (17%), supero-interno (15%) e inferiores (17%). Su incidencia es algo superior en la mama izquierda que en la derecha. Un 3% presentan afectación multicéntrica o masiva de la mama.
La vía linfática es una de las rutas de diseminación habitual en el cáncer de mama, siendo más frecuente en los tumores de mayor tamaño. En tumores menores de 0.5 cm la incidencia es del 20% mientras que es del 70% en tumores mayores de 5 cm. Los ganglios más frecuentemente afectados son los axilares homolaterales, especialmente en tumores localizados en cuadrantes externos. La afectación de los ganglios de la cadena mamaria interna aparece sobretodo en tumores de localización central o en cuadrantes internos y más frecuentemente si están afectados los ganglios axilares. Las metástasis supraclaviculares se encuentran tras la afectación de ganglios axilares altos o de la mamaria interna.
La invasión vascular y la diseminación hematógena es relevante aún en tumores de tamaño pequeño, pudiendo afectar cualquier órgano. El desarrollo de metástasis en el 20-30% de pacientes con cáncer de mama y ganglios negativos resalta la importancia de esta vía de diseminación. Las localizaciones más habituales son pulmón, huesos, hígado y cerebro.
En los últimos años se ha prestado una especial atención, al estudio de las metástasis en la médula ósea de mujeres con cáncer de mama en estadio inicial. El descubrimiento de éstas, sobre todo en forma de micrometástasis detectadas por técnicas de inmunohistoquímica o biología molecular, se correlaciona con el estadio tumoral. Sorprendentemente hasta en un 40-50% % de las pacientes con tumores inicialmente operables se pueden detectar estas micrometástasis, incluso en los casos con ganglios axilares negativos. Aunque hoy en día no se conoce con exactitud su auténtico valor predictivo y no se recomienda su investigación sistemática de cara a tomar decisiones sobre el tratamiento adyuvante, algunos estudios recientes parecen demostrar un peor pronóstico en estos casos, por lo que se investiga este hallazgo como un posible factor de riesgo con implicaciones terapéuticas. Se investiga tambien la detección de células o ADN tumoral en sangre periférica.
Toda esta información no hace más que reafirmar el concepto del cáncer de mama como "enfermedad sistémica" desde el inicio, y la importancia del tratamiento sistémico en el control de la enfermedad.