3. Factores De Riesgo
3. Factores De Riesgo
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Factores hormonales: el cáncer de mama es un tumor hormonodependiente, por lo que cualquier factor que aumente la exposición a estrógenos, va aumentar el riesgo de padecer cáncer de mama. Entre estos factores encontramos: menarquia precoz, menopausia tardía, primer embarazo tardío (si es después de los 30 años aumenta el riesgo 2-5 veces con respecto a las que tienen el primer embarazo antes de los 20 años), no lactancia y nuliparidad (1.5 veces). La hormonoterapia sustitutiva parece tener un riesgo asociado de 1.3. No existen estudios definitivos con respecto al papel de los anticonceptivos orales.
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Dietas ricas en grasas y estado socioeconómico alto: el cáncer de mama es típico de sociedades desarrolladas, por lo que se relacionó el consumo de grasa con su incidencia y mortalidad, sin que haya podido ser comprobado. Algunos estudios han mostrado una relación con el consumo de alcohol que conlleva un riesgo de 1.4 veces.
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Enfermedad mamaria previa. No aumentan el riesgo de cáncer las lesiones benignas no proliferativas. Sin embargo, las hiperplasias epiteliales con atipias, se consideran lesiones premalignas, ya que aumentan por cinco el riesgo de padecer un cáncer de mama. Las hiperplasias moderadas-floridas sin atipia aumentan también el riesgo pero sólo 1.5-2. En el caso de una mujer con hiperplasia atípica y antecedentes familiares de cáncer de mama en familiar de primer grado, el riesgo de desarrollar cáncer de mama es del 20% en 10 años (11 veces mayor que en la población normal).
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Factores Ambientales. La exposición a radiaciones de forma accidental o por motivos diagnósticos y/o terapéuticos, así como la exposición a xenoestrógenos (pesticidas organoclorados) y a campos electromagnéticos parecen relacionarse con un aumento en la incidencia del cáncer, aunque no existen datos concluyentes hasta el momento.
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Factores genéticos: Es muy importante el factor genético, como el antecedente familiar de carcinoma de mama, sobre todo en etapas anteriores a la menopausia. Debemos distinguir, desde el punto de vista genético el cáncer de mama, el hereditario, el familiar y esporádico.
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Hereditario. Se debe sospechar cuando aparecen en la familia varios casos de cáncer de mama, diagnosticados a edades tempranas y/o asociado a otros cánceres, especialmente de ovario. Dos genes, BRCA-1 y BRCA-2, parecen ser responsables de más de la mitad de los cánceres de mama hereditarios y un 5-10% de todos los cánceres de mama. Se heredan de forma autosómica dominante y con penetrancia incompleta. Las mujeres portadoras de una mutación en cualquiera de estos dos genes, con antecedentes de cáncer de mama, presentan un mayor riesgo de enfermedad contralateral y de presentar otro tumor, fundamentalmente de ovario. El hombre portador de mutación también presenta mayor riesgo de cáncer de mama y de presentar un tumor en otras localizaciones. El BRCA-1 está localizado en el cromosoma 17q21 y parece ser responsable del 45% de casos con cáncer de mama familiar y más del 90% de los que presentan además cáncer de ovario. El BRCA-2 se localiza en el cromosoma 13q13 y se encuentra mutado en el 35% de casos con cáncer de mama familiar, además de en otras localizaciones como ovario, próstata y páncreas. También se asocian con un riesgo mayor de cáncer de mama contralateral (5%). Existen varios síndromes familiares asociados a cáncer de mama:
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Síndrome de Li-Fraumeni: es un raro desorden genético asociado al cáncer de mama precoz (antes de los 30 años), sarcomas de partes blandas y otros tumores. Es producido por una mutación en el p53.
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Síndrome de Muir Torres: síndrome que engloba tumores cutáneos, digestivos, genitourinarios y cáncer de mama. Los genes relacionados son el MLH1 y el MSH2.
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Familiar. En la mayoría de los casos con historia familiar de cáncer de mama no existen mutaciones o se producen en genes de más baja penetrancia, como el gen de la ataxia telangiectasia. Si la paciente tiene un familiar de primero o segundo grado con cáncer de mama el riesgo de desarrollarlo aumenta de 1.5-3 veces, aunque no se haya asociado a ninguna mutación conocida. Si la madre y una hermana padecen cáncer de mama el riesgo aumenta unas 13 veces.
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Esporádico. El cáncer de mama esporádico aparece cuando se producen alteraciones específicas, que llevan a aberraciones en la expresión de determinados genes. Conocemos la existencia de genes supresores, que si se alteran pueden favorecer una neoplasia y oncogenes o genes facilitadores, que si se activan pueden provocar el mismo efecto. En lo que respecta a la biología molecular del cáncer de mama, debemos destacar los siguientes aspectos:
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Genes supresores: La alteración en la expresión de p53 se ha descrito en numerosas neoplasias, entre ellas mama, pulmón, colon y vejiga. Se encuentra mutado en el 50% de los cánceres de mama, e influye negativamente en el pronóstico de pacientes sin afectación ganglionar. El gen del retinoblastoma 1 (Rb1) se encuentra en el 30% de los cánceres de mama, así como en el carcinoma de células pequeñas y sarcomas.
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Factores de crecimiento y vías de transducción de señales: El gen c-erbB2 /HER-2/neu es un gen cuya expresión está elevada en el 30% de los tumores de mama. En general esta sobreexpresión se asocia a un mayor tamaño tumoral, a menor intervalo libre de enfermedad y a menor supervivencia.
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EGF-R: Su expresión está aumentada en el 35% de los cánceres de mama. Junto con el anterior, induce un fenotipo maligno y por consiguiente mal pronóstico.
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Otros factores de crecimiento: EGF, EGF-1, IGF-1 y MAP kinasa.
Por otro lado, el cáncer de mama en varones es unas 100 veces menos frecuente que en las mujeres. La edad promedio de aparición es de 54 años, lo que facilita el diagnóstico diferencial con la ginecomastia, que suele aparecer en la adolescencia y no es un factor de riesgo establecido para el cáncer de mama masculino. El síndrome de Klinefelter es un factor de riesgo en el varón. El tipo más frecuente es el infiltrante, y el tratamiento sigue por lo general las mismas guías de actuación que en el cáncer de mama femenino en lo que respecta a las indicaciones de quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia adyuvantes. Debido al pequeño tamaño de la mama en el varón la cirugía suele consistir en una mastectomía radical modificada. El pronóstico suele ser peor que en las mujeres pero esto es debido a que se suele presentar en un estadio más avanzado (tanto local como sistémico), y no a una diferencia real cuando se comparan estadios por estadios.
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