7. Clínica Y Diagnóstico

Anamnesis exhaustiva de los síntomas que padece, vigilando los que sugieran extensión extratorácica y diseminación a distancia. Los síntomas más frecuentes que refieren los pacientes con cáncer de pulmón son: síndrome constitucional (astenia, anorexia, pérdida de peso), tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, disfagia (por compresión esofágica), disfonía (por afectación del nervio recurrente laríngeo que produce parálisis de la cuerda vocal). Se producen síndromes paraneoplásicos con relativa frecuencia: hipercalcemia, osteoartropatía hipertrófica, síndrome carcinoide, etc. El Síndrome de la vena cava superior aparece en el 4% de los cánceres de pulmón y tiene una clínica muy característica: circulación venosa colateral, disnea, edema de cabeza y cuello, tos y cianosis. El tumor de Pancoast (4%) aparece en los tumores del surco superior y produce dolor en cintura escapulo-humeral irradiado a brazo y déficits motores y sensitivos por compresión medular a nivel de C7-D1. Es preciso prestar atención a los síntomas derivados de las metástasis a distancia, ya que son tumores que se diseminan con facilidad.

Exploración física completa: Auscultación pulmonar, presencia de adenopatías supraclaviculares, hepatomegalia, signos de circulación colateral, acropaquias,etc.

Radiografía de tórax: Es el primer paso a rea lizar. Indica la localización del tumor, la existencia de ensanchamiento mediastínico, áreas de atelectasia, elevación del diafragma, derrame pleural y metástasis intrapulmonares.

Hemograma y bioquímica sérica: Son imprescindibles para decidir la operabilidad del tumor. Indican patología previas o concurrente (alteración de la función hepática o renal, datos de afectación ósea, etc).

Citología de esputo (determinación en tres días consecutivos): Es una técnica que detecta la presencia de células tumorales en el 80% de los tumores de localización central y en el 20-30% de los localizados en la perifería del pulmón.

Fibrobroncoscopia: Es la prueba realizada habitualmente para obtener el diagnóstico histológico, ya sea mediante biopsia o por lavado-aspirado de las secreciones bronquiales. También se puede realizar una punción-aspiración transbronquial de las adenopatías mediastínicas o masas alejadas de los bronquios. En determinados casos es preciso realizar la punción con aguja fina guiada por TAC. La endoscopia con luz fluorescente permite identificar lesiones superficiales, que no son visibles con la broncoscopia tradicional.

Tomografía Axial Computerizada (TAC) toraco-abdominal: Define la extensión tumoral permitiendo la clasificación del tumor. La determinación de la afectación ganglionar y la presencia de metástasis son los factores pronósticos más importante para valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico. Se pueden detectar las metástasis hepáticas y suprarrenales. Para completar el estudio de extensión se realiza habitualmente un TAC cerebral, con el fin de descartar afectación a este nivel.

Mediastinoscopia y mediastinotomía: Estaría indicada en el caso de observarse en el TAC adenopatías patológicas (>1 cm). Son técnicas que permiten obtener muestras de los distintos niveles ganglionares mediastínicos: pre y paratraqueales, paraaórticos y subaórticos y subcarinales. Determinan la afectación ganglionar mediastínica (N2 o N3) que es decisiva a la hora de plantearse el tratamiento.

Resonancia magnética nuclear (RMN): Puede complementar los hallazgos del TAC y es la técnica de elección en caso de sospecha de extensión a la columna vertebral o al plexo braquial (tumor de Pancoast).

Tomografía por emisión de positrones (PET): En los últimos años esta técnica ha demostrado su utilidad en el estudio de la extensión tumoral, la valoración de la respuesta al tratamiento, el diagnóstico diferencial de las secuelas versus la recidiva tumoral y la evaluación de los nódulos pulmonares solitarios. Tiene mayor precisión que la TAC en el diagnóstico de la afectación ganglionar y la presencia de metástasis a distancia. En los casos en que no se observe afectación ganglionar con esta técnica, se podría evitar la mediastinoscopia y, al contrario, en caso de compromiso ganglionar la mediastinoscopia estaría indicada para confirmar la afectación histológicamente.

Marcadores tumorales serológicos: Son útiles en el control del tratamiento de estos tumores. Algunos no muestran especificidad como el antígeno carcinoembrionario (CEA), el antígeno polipeptídico tisular (TPA) y la lactato deshidrogenasa (LDH). El antígeno del carcinoma de células escamosas (SCC) es útil en el carcinoma epidermoide. El CA 125 se eleva sobre todo en el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. La enolasa neuronal específica (NSE) es un marcador muy útil en el carcinoma microcítico.

Gammagrafíaóseayaspiradoybiopsiademédulaósea(carcinomas microcíticos), en caso de existir sospecha clínica.