3. ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA TOXICIDAD. SISTEMA LENT/SOMA EN
3. ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA TOXICIDAD. SISTEMA LENT/SOMA EN
CARCINOMA DE CÉRVIX
En carcinoma de cérvix, las complicaciones tardías radioinducidas en recto y vejiga son los factores limitantes de la dosis de radiación a administrar. A pesar de la mejora en el conocimiento de los esquemas de fraccionamiento, todavía no conocemos con exactitud la tolerancia que va a presentar el tejido normal al tratamiento radioterápico.
Durante años se han desarrollado varios sistemas estandarizados para medir la toxicidad en el tejido sano. En 1982 La NCI (Nacional Cancer Institute) desarrolló los CTC (Common Toxicity Criteria) como criterios de valoración de la toxicidad de los tratamientos con quimioterapia para su utilización en los ensayos clínicos. En 1983 se publicaron los criterios de la toxicidad de la radioterapia elaborados por la RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) y La EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) que diferencian entre toxicidad aguda y toxicidad crónica y son los más utilizados en la práctica clínica en Oncología Radioterápica. La no toxicidad se considera grado 0 y la muerte del paciente, directamente relacionada con la toxicidad, se considera grado 5.
En 1995, en la conferencia de consenso de efectos tardíos en tejidos normales, se introdujo una nueva escala de toxicidad tardía desarrollada también por La RTOG y La EORTC denominada SOMA/LENT (Subjetive, Objetive, Management and Analytic/ The Late Effects on Normal Tisues). El objetivo principal de esta nueva escala era conseguir un sistema de clasificación de la toxicidad tardía de los órganos vitales como resultado del tratamiento multidisciplinario del cáncer, es decir, considerando la toxicidad producida por radioterapia, quimioterapia y cirugía.
En esta escala se valora para cada órgano incluido en el campo de irradiación 4 aspectos:
Dependiendo de la severidad de la toxicidad hay 4 grados para cada apartado:
Tabla 1. Descripción de la toxicidad sistema LENT SOMA. (Radiotherapy and Oncology 35 (1995) 17-60)
|
Toxicidad vaginal |
Grado I |
Grado II |
Grado III |
Grado IV |
|
Subjetivo: |
||||
|
-Dispareunia |
Ocasional y mínimo |
Intermitente y tolerable |
Persist e intensa |
Refractaria y excruciante |
|
- Sequedad |
Ocasional |
Intermitente |
Persistente |
Refractaria |
|
- Sangrado |
Ocasional |
Intermitente |
Persistente |
Refractaria |
|
- Dolor |
Ocasional y mínimo |
Intermitente y tolerable |
Persist e intensa |
Refractaria y excruciante |
|
Objetivo: |
||||
|
- Estenosis /long |
>2/3 de normal |
1/3-2/3 de normal |
<1/3 de normal |
Cleisis total |
|
- Sequedad |
Asintomática |
Sintomática |
Disfunción 2ª |
|
|
- Ulcerac/necrosis |
Superficial, <1cm2 |
Superficial, <1cm2 |
Ulcera profunda |
Fístula |
|
- Atrofia |
Parcheada |
Confluente |
No confluente |
Difusa |
|
- Aspecto |
Telangiectasia sin sangrado |
Telang con sangrado masivo |
||
|
- Sinequia |
Parcial |
Completa |
||
|
- Sangrado |
Al contacto |
Intermitente |
Persistente |
|
|
Manejo: |
||||
|
- Dispareunia/Dolor |
No narcóticos ocasional |
No narcóticos regularmente |
Narcóticos regularmente |
Cirugía |
|
- Atrofia |
Crema hormonal ocasional |
Crema hormonal intermitente |
Crema hormonal regular |
|
|
-Sangrado |
Tto hierro |
Transfusión ocasional |
Transfusión frecuente |
Cirugía |
|
- Estenosis |
Dilatación ocasional |
Dilatación intermitente |
Dilat persistente |
Reconstruc |
|
-Sequedad |
THS |
Lubricación artificial |
quirúrgica |
|
|
- Ulceración |
Conservador |
Desbridamiento |
HBO2 |
Reparac inferto |
|
Analítico: - RMN - Ecografía - EUA/citología/biopsia |
Grado de adelgazamiento de pared,senos y formación de fístulas Grado de adelgazamiento de pared,senos y formación de fístulas Diámetro de pared, longitud y superficie mucosa |
|
Toxicidad intestinal |
Grado I |
Grado II |
Grado III |
Grado IV |
|
Subjetivo: |
||||
|
- Frecuencia |
2-4/día |
5-8/día |
>8/día |
Diarrea |
|
deposición |
refractaria |
|||
|
- Consistencia deposición |
Pastosas |
Líquidas |
Moco,acuosas,oscuras |
|
|
- Dolor |
Ocasional y mínima |
Intermitente y tolerable |
Persistente e intensa |
Refractario |
|
- Estreñimiento |
3-4/semanas |
Solo 2/semanas |
Solo 1/semana |
10dias sin deposición |
|
Objetivo: |
||||
|
- Melena |
Oculta/Ocasional |
Intermitente/tolerable, |
Persistente,10-20% |
Refractaria o |
|
Hb normal |
disminución en Hb |
sangre franca >20%dismin en Hb |
||
|
- Pérdida de peso desde tto |
$5-10% |
>10-20% |
>20-30% |
>30% |
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- Estenosis |
>2/3 diámetro |
1/3-2/3 diámetro |
<1/3 diámetro |
Obstrucción |
|
normal con |
normal con |
normal con |
completa |
|
|
dilatación |
dilatación |
dilatación |
||
|
- Ulceración |
Superficial<1cm2 |
Superficial>1cm2 |
Ulcera profunda |
Perforac, fístula |
|
Manejo: |
||||
|
- Dolor |
No narcóticos |
No narcóticos |
Narcóticos |
Cirugía |
|
ocasional |
regularmente |
regularmente |
||
|
- Consistencia/frec heces |
Dieta modificada |
Antidiarreicos no narcóticos regularmente |
Antidiarreicos no narcóticos continuos |
|
|
- Sangrado |
Tto hierro |
Transfusión ocasional |
Transfusión frecuente |
Cirugía |
|
- Estenosis |
Ocasional adaptación dieta |
Adaptación dieta |
Intervención Médica, SNG |
Cirugía |
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- Ulceración |
Intervención médica |
Cirugía |
|
Analítico: - CT - RMN - Estudio absorción -Transito bario |
Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas Absorción de proteínas y grasa, balance metabólico Luz y peristaltismo |
|
Toxicidad rectal Grado I Grado II |
Grado III |
Grado IV |
||
|
Subjetivo: -Tenesmo - Perdida mucosa - Control esfínter - Frecuencia deposiciones - Dolor |
Urgencia ocasional Ocasional Ocasional 2-4/día Ocasional y mínimo |
Urgencia intermitente Intermitente Intermitente 4-8/día Intermitente y tolerable |
Urgencia persistente Persistente Persistente >8/día Persistente e intenso |
Refractario Refractaria Refractario Diarrea incontrolable Refractario y excruciante |
|
Objetivo: - Sangrado - Ulceración - Estenosis |
Oculto Superficial<1cm2 >2/3 diámetro normal con dilatación |
Ocasional,>2/sem Superficial>1cm2 1/3-2/3 diámetro normal con dilatación |
Persistente, Diaria Ulcera profunda <1/3diámetro normal |
Rectorragia masiva Perforac, fístula Obstrucción completa |
|
Manejo - Tenesmo/ frecuenci a heces - Dolor - Sangrado - Ulceración - Estenosis - Control esfínter |
Ocasional,<2 antidiarreicos/sem No narcóticos ocasional Laxantes, tto Hierro Modif dieta, laxantes Modif. dieta Uso ocasional pañales |
Regular,>2 antidiarreicos/sem No narcóticos regularmente Transfusión ocasional Corticoides ocasional Dilatación ocasional Uso intermitente pañales |
Múltiple,>2 antidiarreicos/día Narcóticos regularmente Transfusión frecuente Enema de esteroides, O2 hiperbarico Dilatación regularmente Uso persistente pañales |
Cirugía/colostomia permanente Cirugía Cirugía/colostomia permanente Cirugía/colostomia permanente Cirugía/colostomia permanente Cirugía/colostomia permanente |
|
Analítico: - Enema opaco - Rectoscopia - CT - RMN - Manometría anal - Ecografía |
Luz y peristaltismo Luz y superficie mucosa Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas Estudio de funcionalidad rectal Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas |
|||
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Toxicidad vesical/uretral Grado I Grado II Grado III Grado IV |
||||
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Subjetivo: - Disuria - Frecuencia - Hematuria - Incontinencia -Disminución del chorro |
Ocasional y mínima Cada 3-4h Ocasional <episodio semanal Ocasionalmente débil |
Intermitente y tolerable Cada 2-3h Intermitente <episodio diario Intermitente |
Persistente e intensa Cada 1-2h Persistente <2 compresas/día Persistente pero obstrucción incompleta |
Refractaria y excruciante Horaria Refractaria Refractaria Obstrucción completa |
|
Objetivo: - Hematuria -Endoscopia -Volumen máximo - Volumen residual |
Microscópica,Hb N Atrofia parcheada o telangiectasias sin sangrado >300-400cc 25cc |
Macroscópica intermitente,<10% Hb disminuida Atrofia confluente o telangiectasias con sangrado masivo >200-300cc >25-100cc |
Macroscópica persistente,10-20% Hb disminuida Ulceración de Mucosa >100-200cc >100cc |
Refractaria >20% Hb disminuida Perforación, fístula #100cc |
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Manejo: - Disuria - Frecuencia - Hematuria/ telangiectasias - Incontinencia - Disminución del chorro |
No narcóticos ocasional Alcalinación Tto hierro Uso ocasional pañales |
No narcóticos regularmente Espasmo líticos ocasional Transfusión ocasional o cauterización Uso intermitente pañales Autosondaje diario |
Narcóticos regularmente Narcóticos regularmente Transfusión frecuente o coagulación Uso regular pañales Dilatación, >1 autosondaje/día |
Cirugía Cistectomía Cirugía Sondaje permanente Cirugía/sondaje permanente |
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Toxicidad sexual |
Grado I |
Grado II |
Grado III |
Grado IV |
|
Subjetivo: |
||||
|
-Dispareunia |
Ocasional |
Intermitente |
Persistente |
Refractaria |
|
- Sequedad |
Ocasional |
Intermitente |
Persistente |
Refractaria |
|
-Deseo |
Ocasional |
Intermitente |
Muy ocasional |
Nunca |
|
-Satisfacción |
Ocasional |
Intermitente |
Muy ocasional |
Nunca |
|
Objetivo: |
||||
|
- Estenosis vaginal /long |
>2/3 de normal |
1/3-2/3 |
<1/3 |
Cleisis Total |
|
- Sinequias |
Parcial |
Completa |
||
|
- Frecuencia |
Menor |
Raro |
Nunca |
|
|
- Orgasmo |
Ocasional |
Intermitente |
Muy ocasional |
Nunca |
|
Manejo: |
||||
|
- Sequedad |
THS |
Lubricación artificial |
||
|
- Estenosis/ |
Dilatación |
Dilat intermitente |
Dilat persistente |
Reconstrucc |
|
Sinequia |
ocasional |
quirúrgica |
||
|
-Dispaurenia |
Crema hormonal |
Crema hormonal |
Crema hormonal |
|
|
ocasional |
intermitente |
persistente |
|
Analítico: - Psicosocial - Medida vaginal |
Evaluación calidad de vida/satisfacción sexual Evaluación grado de estenosis vaginal |
En 1997, el NCI amplia el CTC con la intención de integrar agentes sistémicos, radiación y criterios quirúrgicos dentro de este sistema. Representantes de La RTOG participaron en este proceso en un esfuerzo de mejorar los criterios relacionados con la toxicidad aguda y conseguir una mejor claridad y consistencia entre las modalidades. CTC versión 2.0 reemplaza a la NCI CTC y La RTOG, incluyendo más de 260 efectos adversos individuales, siendo más de 100 de ellos aplicables a efectos agudos de la radiación (Trotti et al., 2000). Posteriormente, en diciembre de 2003 se publicó la CTCAE (Commom Terminology Criteria for Adverse Events versión 3.0) cuyo objetivo era clasificar los efectos adversos en 5 grados: grado 1 efecto adverso leve, grado 2 efecto adverso moderado, grado 3 efecto adverso severo, grado 4 efecto adverso que compromete la vida y grado 5 muerte relacionada con el efecto adverso. La versión 3.0 intenta englobar la toxicidad producida por la cirugía, quimioterapia y radioterapia (Trotti et al., 2003).
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Toxicidad sexual |
Grado I |
Grado II |
Grado III |
Grado IV |
|
Subjetivo: |
||||
|
-Dispareunia |
Ocasional |
Intermitente |
Persistente |
Refractaria |
|
- Sequedad |
Ocasional |
Intermitente |
Persistente |
Refractaria |
|
-Deseo |
Ocasional |
Intermitente |
Muy ocasional |
Nunca |
|
-Satisfacción |
Ocasional |
Intermitente |
Muy ocasional |
Nunca |
|
Objetivo: |
||||
|
- Estenosis vaginal /long |
>2/3 de normal |
1/3-2/3 |
<1/3 |
Cleisis Total |
|
- Sinequias |
Parcial |
Completa |
||
|
- Frecuencia |
Menor |
Raro |
Nunca |
|
|
- Orgasmo |
Ocasional |
Intermitente |
Muy ocasional |
Nunca |
|
Manejo: |
||||
|
- Sequedad |
THS |
Lubricación artificial |
||
|
- Estenosis/ |
Dilatación |
Dilat intermitente |
Dilat persistente |
Reconstrucc |
|
Sinequia |
ocasional |
quirúrgica |
||
|
-Dispaurenia |
Crema hormonal |
Crema hormonal |
Crema hormonal |
|
|
ocasional |
intermitente |
persistente |
|
Analítico: - Psicosocial - Medida vaginal |
Evaluación calidad de vida/satisfacción sexual Evaluación grado de estenosis vaginal |
En un estudio realizado por Anacak et al., (2001) en donde se correlaciona las escalas de toxicidad tardía RTOG/EORTC con la escala SOMA/LENT, respecto a irradiación pélvica en 116 pacientes con cáncer ginecológicos (64 casos con cáncer de cérvix uterino y 52 casos con cáncer de endometrio), se observó una buena correlación para recto (p<0.01) y vejiga (p<0.01) en las dos escalas. Sin embargo, ciertas toxicidades estaban mejor analizadas en SOMA/LENT que en La RTOG/EORT, como el sangrado rectal o la frecuencia urinaria.
En cáncer de cérvix, el Glosario Franco-Italiano y el sistema AADK (Aarhus, Denmark) han mostrado ser útiles en el estudio de la latencia y progresión del daño.
En el estudio de Davidson et al. (2003) donde se compararon los sistemas de medida de toxicidad LENT/SOMA y Franco-Italiano en pacientes con carcinoma de cérvix, se pudo observar que la medida objetiva del LENT/SOMA se correlacionaba con la establecida por el glosario Franco-Italiano, pero el primer sistema proporcionaba una información adicional en los efectos subjetivos del tratamiento.
Los estudios recientes parecen indicar un bajo porcentaje de toxicidad tardía grave en carcinoma de cérvix con las técnicas actuales de tratamiento. Ferrigno et al. (2003) analizaron 190 pacientes con carcinoma de cérvix tratados con radioterapia externa seguido de una o dos aplicaciones de braquiterapia de baja dosis, observando una incidencia global de toxicidad tardía según la RTOG/EORTC en el recto, intestino delgado y tracto urinario de 15,3%,4,2% y 6,8% respectivamente.
Las toxicidades severas tardías en recto, intestino delgado y tracto urinario fueron relativamente bajas con incidencias de 3,6%, 1,0% y 1,0% respectivamente.
Davidson et al. (2003) analizaron el impacto de la radioterapia en la función sexual y vaginal en carcinoma de cérvix utilizando las escalas LENT/SOMA a diferentes tiempos después del comienzo del tratamiento, valorando la severidad de los síntomas desde 1 hasta 4. Se observó en 48 de los pacientes que la disfunción vaginal disminuía significativamente a los 70 días comparado con los valores pre-radioterapia, no ocurriendo lo mismo para la disfunción sexual. Saibishkumar et al. (2005) analizaron 105 pacientes con carcinoma cervical invasivo tratados con radioterapia externa con o sin radioterapia intracavitaria después de histerectomía, siendo el porcentaje de toxicidad tardía a los 5 años según la escala RTOGC de 19% en recto, 4,8% en vejiga, 24,8% en la piel y 14,3% en intestino delgado. En otro estudio realizado por el mismo autor (Saibishkumar et al., 2005) en 1069 pacientes con carcinoma de cérvix uterino tratadas con radioterapia radical, se observó que la incidencia de toxicidad tardía severa (3/4) medida según el criterio de la escala RTOG en recto, vejiga, intestino delgado y piel fue 1,1%, 1,2%, 0,2% y 1,2% respectivamente.
En un estudio reciente realizado por Brand et al. (2006) se analizó la incidencia, severidad y momento en el que producía la estenosis vaginal en pacientes con carcinoma de cérvix que recibieron radioterapia pélvica o vaginal como parte de su tratamiento. Ciento setenta y nueve pacientes realizaron el seguimiento y se disponía del 98% de los datos de la toxicidad vaginal. La estenosis vaginal ocurría en un 38% de los pacientes y con mayor frecuencia en el primer año después del tratamiento. El 27% mostró estenosis parcial o reducida pero sin oclusión completa y 11% tuvo oclusión completa vaginal. Pacientes con edad superior a los 50 años tenían un alto riesgo de sufrir estenosis vaginal.