2. DEFINICIÓN DE TOXICIDAD, TOXICIDAD AGUDA Y CRÓNICA
Se define toxicidad a cualquier cambio temporal o permanente en los tejidos normales y/o los síntomas derivados del tratamiento del cáncer (Trotti et al., 2000).
Según los criterios de la RTOG y del NCI publicados en la guía CTC (Common Toxicity Criteria) se considera toxicidad aguda a todas aquellas alteraciones ocurridas durante el tratamiento y antes de los 90 días de finalizado el mismo (Cox et al., 1995), y se consideran efectos crónicos o tardíos a los que aparecen tras meses o años a partir de los 90 días del fin del tratamiento.
Los efectos agudos de la radiación se manifiestan principalmente en los tejidos de renovación como piel, recto, mucosa de la vejiga y de la vagina. Estos tejidos proliferan rápidamente, y dado que su respuesta viene determinada por el equilibrio entre las células que nacen y las que mueren, las reacciones agudas están influenciadas por el tiempo de repoblación del tejido y, por tanto, dependen entre otros factores de la duración del tratamiento. Los efectos crónicos (necrosis, fibrosis, daño específico de un órgano) suponen un factor limitante de la dosis en radioterapia, ya que dependen mucho más de la dosis total de radiación y del fraccionamiento de la misma (Pinar B y Lara PC, 2004).
Durante el tratamiento con radioterapia de la pelvis, las pacientes con carcinoma de cérvix pueden presentar daño en los siguientes órganos:
- Recto:
Las manifestaciones clínicas están en relación con la porción anterior de la pared rectal, que es la más afectada. Así, en los casos de toxicidad de predominio mucoso, la manifestación clínica será la presencia de heces hematoquécicas, como consecuencia del desarrollo de una mucosa rectal extremadamente friable y con telangiectasias. Por otro lado, en los casos en los que predomina la fibrosis de la pared rectal, la manifestación más frecuente será la urgencia rectal por disfunción del esfínter ano-rectal (Montero et al., 2005).
- Vejiga:
Pueden observarse un amplio espectro de complicaciones, tanto sobre el epitelio de la mucosa como sobre el estroma subyacente. Se desarrolla una fibrosis intersticial que se acompaña de endarteritis y telangiectasias. Los vasos de la submucosa aparecen dilatados y tortuosos y en ocasiones aparecen roturas en la pared de los mismos que condiciona la presencia de hematuria. Si el daño infligido es grande o la viabilidad de los tejidos está comprometida, pueden producirse ulceraciones o fístulas, que en ocasiones son indistinguibles de una recidiva tumoral. Cuando la necrosis se hace más extensa, se produce la colonización por gérmenes que agravan el cuadro. La presencia prolongada y mantenida de fibrosis e infecciones en la vejiga, puede ocasionar reflujo vesicoureteral y pielonefritis con daño renal secundario (Pearse et al., 1994).
- Vulva y Vagina:
La irradiación de la vulva y vagina puede provocar, a largo plazo y como consecuencia de la fibrosis radioinducida del tejido subcutáneo, la aparición de cuadros de atrofia, sequedad o prurito así como la formación de sinequias ocasionando dispareunia. En ocasiones, se ha descrito la aparición de fístulas recto-vaginales o vésico-vaginales tras braquiterapia (Montero et al., 2005).
- Intestino:
Después de la irradiación abdómino-pélvica, se aprecian síntomas o signos de disfunción crónica intestinal en el 60-90% de los pacientes, lo que sugiere que la enteropatía crónica intestinal es casi inevitable tras la radioterapia (Yeoh et al., 1993). La patogenia de la enteritis crónica es compleja y comprende cambios en la mayoría de estructuras que forman la pared intestinal: atrofia mucosa, fibrosis intestinal o esclerosis vascular que origina cuadros de malabsorción y trastornos en la normal motilidad intestinal (Husebye et al., 1994).
En el estudio de Hsu et al., (2004) se analizó la toxicidad en 90 pacientes con cáncer cervical invasivo tratadas con radioterapia después de histerectomía, mostrando una buena tolerancia al tratamiento sin toxicidades agudas significantes. Se observó toxicidad tardía en un 15,5% y complicaciones menores como proctitis, cistitis o enteritis en un 14,4% de los pacientes. Seis pacientes desarrollaron proctitis por radiación, 4 obstrucción intestinal y 3 cistitis hemorrágica.
Sólo una paciente mostró complicaciones mayores como toxicidades gastrointestinales o urinarias que requerían intervención quirúrgica.
