2.2 Medida De Densidad De Microvasos (MVD)

2.2     Medida De Densidad De Microvasos (MVD)

Otro de los métodos utilizados para estimar la angiogénesis tumoral es la medición de microvasos intratumorales. Estos microvasos pueden identificarse utilizando técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) que tiñen las células endoteliales.

Dentro de los anticuerpos disponibles para identificar células endoteliales se distinguen dos categorías: los marcadores pan-endoteliales y los que se unen de forma específica al endotelio proliferante (Vermeulen et al., 1996).

Mediante IHQ podemos cuantificar microvasos, determinar la distancia intercapilar y la densidad de microvasos (MVD), como medidas para estimar la vascularización intratumoral.

Los más usados son los panendoteliales, entre los que se encuentran el anti-CD31, el anti-factor VIII y el anti-CD34.

La molécula de adhesión celular CD-31 reacciona frente al antígeno JC-70, que es una glicoproteína de membrana que se expresa en algunas células hematopoyéticas y endoteliales, identificando vasos largos y pequeños en el tejido normal y tumoral incluyendo las células plasmáticas.

El antígeno CD34 es una glicoproteína transmembranal presente en células progenitoras humanas que marca células endoteliales neoplásicas de forma más intensa que el endotelio normal, aunque puede marcar además tumores vasculares, capa de músculo de la aorta, fibroblastos, estroma cervical, células linfáticas del endotelio y adipocitos, por lo que puede interferir en el contaje de microvasos. Es un anticuerpo altamente sensible pero es necesario identificar morfológicamente las estructuras marcadas y los microvasos para comprobar su expresión. Por otro lado, el anticuerpo antifactor VIII detecta capilares pudiendo teñir además vasos linfáticos (Vieira et al., 2004).

La angiogénesis medida mediante MVD se ha asociado con el pronóstico de los neoplasmas. Los tumores con una alta densidad de microvasos tienen un peor pronóstico frente a los que tienen una menor densidad (Abulafia et al., 2000; Lenczewski et al., 2002).

Los estudios de la angiogénesis, medida mediante MVD en relación con factores clásicos de pronóstico en el carcinoma cervical, no han mostrado correlación en la mayoría de las series publicadas (Tabla 3).

En el estudio de Zaghloul et al. (2000) realizado en 40 pacientes con carcinoma de cérvix, no se observó ninguna correlación entre MVD con la edad, estadio clínico o tipo histológico del paciente, al igual que estudios anteriores.

Tres estudios han encontrado relación entre MVD y la presencia de afectación ganglionar (Bremer et al., 1996; Lenczewski et al., 2002; Cantu et al., 2003). Cantu et al. analizaron la MVD en 118 pacientes con estadio II-III tratados con radioterapia y observó que su valor era superior a 20 en el 67.8% de pacientes con recidiva (p=0.002), frente a un 39% de los pacientes sin recidiva de la enfermedad.

En adenocarcinoma de cérvix no se encontró relación entre MVD y la mayoría de los factores pronósticos de la enfermedad (estadio ganglionar, invasión profunda, estadio, grado, invasión parametrial) (Kaku et al., 1998).

Hockel et al. analizaron cómo el potencial angiogénico de las células neoplásicas podía estar influenciado tanto por la malignidad del tumor como por la vascularización primaria del tejido huésped en pacientes con cáncer cervical. Para ello relacionó la densidad vascular tumoral con la del tejido normal, tamaño tumoral y probabilidad de supervivencia.

La densidad vascular del tumor periférico se relacionaba con la densidad vascular del estroma cervical normal y no dependía del tamaño tumoral, mientras que la densidad vascular del tumor era independiente de la densidad vascular del estroma cervical normal y disminuía con el aumento del tamaño tumoral (Höckel et al., 2001).

Por otro lado, MVD es un factor pronóstico significativo para la supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad en pacientes con cáncer (Fox et al., 2001).

La mayoría de los estudios publicados coinciden en considerar la neovascularización como un factor pronóstico independiente de la supervivencia en carcinoma cervical (Tabla 4) de manera que cuanto mayor es la vascularización menor es la supervivencia (Bremer et al., 1996; Dellas et al., 1997;Tjalma et al., 1998; Obermair et al.,1998), aunque hay algunos en los que dicha relación no es observable (Avall- Lundvist et al., 1997; Hawighorst et al., 1998).

En el estudio de Cantu et al. se analizó la expresión de MVD en 118 pacientes con carcinoma epidermoide cervical en estadio II-III tratados con radioterapia.

La supervivencia libre de enfermedad era menor para el estadio IIA con MVD>20 y para el estadio IIB (p=0.0193, p<0.05, respectivamente), pero no para IIIB (p=0.1613). Se observaba una menor supervivencia global en pacientes con MVD>20 (p=0.0316). Aquellos con estadio IIA, MVD>20 y con estadio IIB, la supervivencia global fue menor (p=0.0008, p<0.05, respectivamente), no ocurría lo mismo para el estadio IIIB (p=0.14). Los pacientes menores de 40 años y MVD>20 tenían peor supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad (p=0.0029) (Cantu et al., 2003).

En adenocarcinomas precoces de cérvix uterino, los pacientes con alta MVD tenían una peor supervivencia libre de enfermedad (p=0.0180) y supervivencia global (p=0.0199) que pacientes con un bajo MVD. En el análisis multivariante, MVD se correlacionó de forma significativa con la supervivencia global y libre de enfermedad (Kaku et al., 1998). Un estudio posterior concuerda con estos resultados (Lee et al., 2004).

Varios estudios han mostrado una correlación entre la MVD y la expresión de VEGF (Tokumo et al. 1998; Fujimoto et al., 1998). Tjalma et al. mostraron en pacientes con cáncer cervical invasivo que una elevada expresión de VEGF se asociaba a bajos niveles de MVD y que no tenía valor pronóstico frente a MVD (Tjalma et al., 2000).

Además, hay estudios en donde se observa una relación significativa entre MVD y el IA, proliferación e hipoxia tumoral.

Zaghloul et al. analizaron 40 pacientes con carcinoma de cérvix escamoso tratados con radioterapia y observó que la supervivencia libre de enfermedad a los 3 años era de 18% para aquellos pacientes que tenían una medida de MVD por encima de la media, mientras que fue de 86% para aquellos pacientes con MVD por debajo de la media. Además, se observó una fuerte correlación entre el IA y MVD. Pacientes con un alto IA y baja expresión de MVD tenían una supervivencia libre de enfermedad a los 3 años del 100%. De esta forma, un alto IA tumoral podía compensarse parcialmente mostrando un alto porcentaje de angiogénesis (Zaghloul et al., 2000).

West et al. analizaron la relación entre la angiogénesis y la hipoxia en tumores de carcinoma avanzado de cérvix sin encontrar ninguna relación entre MVD, VEGF e hipoxia. Sin embargo, pacientes con tumores poco vascularizados tenían un buen control local (p=0.036) (West et al., 2001).

Dunst et al. analizaron la relación entre anemia, hipoxia y angiogénesis en 87 pacientes con carcinoma epidermoide de cérvix tratados con radioterapia. 23 tumores estaban pocos oxigenados (pO₂ median<15mmHg antes de la terapia y a 19.8Gy) y tenían una supervivencia global inferior a los 3 años comparado con pacientes con alto pO₂ antes y/o a los 19.8Gy (p=0.02). Además, los tumores poco oxigenados presentaban una alta densidad de microvasos. Por tanto, aquellos pacientes con una hipoxia persistente durante la radioterapia, bajo nivel de hemoglobina y una angiogénesis incrementada tenían un peor pronóstico de la enfermedad (Dunst et al., 2003).

Por otro lado, la importancia de la cuantificación de la actividad angiogénica tumoral radica no sólo en su valor como factor pronóstico sino también como predictor de la respuesta al tratamiento.

La baja densidad vascular intratumoral es un factor predictivo de resistencia a la radiación en carcinoma de cérvix. Lyng et al. analizaron los cambios producidos en la tensión de oxígeno durante la radioterapia en pacientes con cáncer de cérvix y estudiaron su relación con la densidad vascular, densidad celular y frecuencia de apoptosis y mitosis demostrando que los tumores con un alto pO₂ tenían una baja densidad celular y un aumento significativo en la frecuencia apoptótica. La densidad de vasos y la frecuencia de mitosis no mostraban cambios durante el curso de la radioterapia (Lyng et al. 2000).