4.4 Neutropenia Febril

4.4         Neutropenia Febril

El otro gran grupo lo constituyen los pacientes con fiebre y neutropenia. Se define la neutropenia febril a la existencia de neutropenia grado IV (recuento absoluto de neutrófilos <500 y: temperatura >38.5 ºC bucal, o >38 ºC con foco infeccioso, o >38ºC en dos determinaciones diferentes. Ante una neutropenia febril siempre deberemos tener en mente la causa infecciosa como primera posibilidad. Sin embargo se sabe que hasta en un 60% de los episodios de neutropenia febril no se logra determinar la infección (fiebre inexplicable), documentándose la infección en menos del 40% según las series (pulmón, vía urinaria, orofaringe, piel, partes blandas) y tan sólo consiguiéndose detectar bacteriemias en un 20% de los casos.

Los pacientes con neutropenia febril deben ser evaluados cuidadosamente. Se debe realizar una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa, sin olvidar explorar orofaringe, senos nasales, genitales, zona perianal, piel, y SNC. Obtendremos de rutina hemograma, bioquímica, coagulación, y análisis de orina. Hay que practicar hemocultivos seriados y en los pacientes que los lleven cultivos de catéter. Conviene realizar también una radiografía de tórax postero-anterior y lateral ya que como hemos comentado puede haber infección (neumonía) incluso ante una mínima clínica respiratoria o auscultación pulmonar aparentemente normal. Por último tomaremos muestras para urocultivo, cultivo secreciones, punciones de colecciones o cavidades según cada situación.

Tanto o más importante como esta primera evaluación es la reevaluación diaria en busca de signos o síntomas nuevos que nos orienten hacia el foco infeccioso.

Uno de los aspectos interesantes en el manejo de los pacientes con neutropenia febril radica en la posibilidad de diferenciar grupos de alto y bajo riesgo de complicaciones y por ello, pacientes en los que el manejo debe ser más o menos intensivo. Algunos de los criterios de riesgo se muestran en la tabla 8.

Tabla 8. Factores de niesgo en la neutropenia febril

En cuanto al manejo de los pacientes con neutropenia febril deberemos tener en cuenta todo lo referido a los patrones de infección según estado inmunológico, tipo de tratamiento, neoplasia de base, infecciones en aumento, y diferentes cuadros clínicos. Por lo general se suele iniciar un tratamiento antibacteriano empírico hasta resolución del cuadro o conocer germen y antibiograma específico. Disponemos de antibióticos de muy amplio espectro como las quinolonas de nueva generación, cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, imipenem, aminoglucósidos etc., aunque su uso deberá estar siempre guiado por la sospecha clínica, conocimiento de la prevalencia infecciosa del medio y balanceando el riesgo de la neutropenia febril. En la figura 2 se propone un modelo entre muchos de algoritmo de actuación ante una neutropenia febril.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la neutropenia febril.

Por último recordar que existen una serie de medidas de profilaxis de infección en el paciente neutropénico, unas muy simples pero altamente eficaces como la higiene del paciente (bucal), y la higiene del personal sanitario (lavado de manos antiséptico). En algunas situaciones como en casos de neutropenias severas prolongadas, conviene realizar algún tipo de aislamiento: simple o invertido (uso de batas, mascarilla, calzas, atención a las visitas), aislamiento invertido con aire filtrado, o aislamiento total protegido (flujo laminar de aire). También puede ser útil la descontaminación intestinal selectiva (mediante el uso de antibióticos tipo cotrimoxazol o ciprofloxacino). Finalmente se puede emplear la profilaxis de infecciones no bacterianas (fluconazol, cotrimoxazol, aciclovir, ganciclovir) sí prevemos la posibilidad de infección por organismos susceptibles.