4.6 Cirugía Conservadora Frente A Cirugía Radical

4.6         Cirugía Conservadora Frente A Cirugía Radical

Es evidente la evolución hacia una cirugía cada vez menos agresiva. Los esquemas de la cirugía oncológica tradicional, están sometidos a discusión en función del progreso de los conocimientos y la demanda de la sociedad. El ejemplo más claro tal vez, sea la evolución seguida en el tratamiento del cáncer de mama desde la mastectomía radical al tratamiento conservador. Actualmente, no sólo la resección del tumor no implica la extirpación de toda la glándula, sino que también la linfadenectomía es menos agresiva y tiende a ser selectiva con las técnicas del ganglio centinela.

Otro campo en el que la evolución ha tenido gran trascendencia para los pacientes es la cirugía del cáncer de recto. La operación diseñada por Miles en 1943 para el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto, la amputación abdómino perineal, hasta hace unas décadas la operación de rutina, implicaba la exéresis del anorecto con la consiguiente ablación del aparato esfinteriano (lo cual supone una colostomía definitiva y afectación casi inevitable de la función sexual), ha cedido paso a la resección anterior con anastomosis incluso en tumores bajos, con mantenimiento del tránsito y descarga normal de las heces. Más aún, la resección local o la fulguración, que sólo se practicaba en tumores benignos, o en pacientes de alto riesgo, o que no aceptaban la colostomía, ha pasado a utilizarse en tumores malignos pequeños no infiltrantes, e incluso ha sido y es usada y recomendada por algunos autores aún en tumores infiltrantes 28,29.

En la actualidad se acepta en general, que los planteamientos radicales o superradicales, sólo podrían encontrar indicación en determinadas situaciones muy concretas de tumor muy extenso localmente, con poca enfermedad regional y ninguna a distancia, en la que podrían jugar cierto papel. Tal es el caso de operaciones como la exenteración pelviana en tumores uterinos, rectales o vesicales.

Incluso en estos casos no hay opinión unánime en cuanto al uso de estos procedimientos, por su elevada morbimortalidad.

Fuera de estas situaciones, el conocimiento de la biología tumoral, y la experiencia acumulada en el último siglo parecen aconsejar relegar al olvido "el viejo sueño de curar el cáncer aumentando la radicalidad"30. La conservación de la mama, la conservación de los mecanismos esfinterianos en la cirugía del cancer de recto, o de la continencia y la potencia en la cirugía del cancer de próstata, son objetivos que deben perseguirse, siempre de la mano de una adecuada selección de grupos de pacientes, que puedan beneficiarse de estas técnicas, porque puede conseguirse igual índice de curaciones e igual supervivencia. Se trata de "hacer tanto como sea necesario y tan poco como sea posible".

Dentro de la estrategia y la técnica quirúrgica, el desarrollo de la cirugía laparoscópica, introduce el llamado abordaje mínimamente invasivo. La posibilidad de efectuar el mismo tipo de cirugía por esta vía, ha abierto el camino al ensayo de cirugía oncológica endoscópica. Se ha realizado resecciones de tumores de colon, gástricos, pancreáticos e incluso hepáticos a través de trócares laparoscópicos, confirmando que son técnicas realizables, con una morbilidad aceptable e incluso que hay poca o ninguna diferencia, entre las piezas obtenidas por esta vía y por laparotomia convencional. Sin embargo, la aparición de implantes tumorales en los trayectos de los trócares, reportada en varias publicaciones, ha abierto la discusión sobre indicaciones y grupos de riesgo. Hay varios ensayos multicéntricos en curso sobre cirugía laparoscópica del cancer colorectal, pendientes de terminar y evaluar, para que puedan adoptarse posturas con fundamento. Habrá que esperar los resultados, para poner en su justa perspectiva las posibilidades de esta vía de abordaje y sus indicaciones. De momento sólo se recomienda en casos precoces.