4.2 Programas De Diagnóstico Precoz
4.2 Programas De Diagnóstico Precoz
Por su actuación en las etapas pre-clínicas del cáncer, el primer efecto de un programa de cribado que se aplique con éxito en una población es un paradójico aumento de la prevalencia del cáncer, debido al cúmulo de diagnósticos de episodios que, sin ese programa, hubieran ido incidiendo naturalmente de forma paulatina. Pero, en sentido biológico, al tratarse de diagnósticos con frecuencia en etapas premalignas, cabe concebir que el resultado no es otro que la evitación del cáncer entendido como proliferación tumoral invasiva y con capacidad de metastatización a distancia.
Su importancia ha ido aumentando en paralelo a la incidencia del cáncer en la población, con el desarrollo de herramientas para detectar la enfermedad de forma cómoda y una orientación de los servicios sanitarios hacia las enfermedades de mayor frecuencia. Los registros de tumores han permitido evaluar, controlando las variaciones en la incidencia y mortalidad de los tumores que han sido objeto de estas estrategias de intervención, su efectividad y su eficiencia.
Los aspectos relevantes en la definición de los programas de diagnóstico precoz incluyen las características de la enfermedad, las de las pruebas diagnósticas mediante las que pretende cribarse a la población y las del colectivo que se pretende incluir en éste. La enfermedad ha de representar un problema sanitario en la población, tanto por su incidencia como por su prevalencia. Además debe conocerse su historia natural, requiriéndose idealmente un largo periodo de crecimiento sin síntomas, y obviamente, ha de existir un tratamiento curativo aplicable en esa fase.
El diseño del programa ha de incluir, además de objetivos relacionados con el procedimiento y administrativos, objetivos mensurables de efectividad relacionados con la supervivencia de la población, identificando a ésta, así como ha de prever el modo en que habrá de incentivarse la participación. En sí, el programa ha de estar organizado operacionalmente y ha de contar con medios económicos y humanos que garanticen su continuidad, así como la confirmación diagnóstica de los casos presuntos detectados por el programa y el seguimiento y tratamiento que pudieran requerir.
La prueba diagnóstica, finalmente, ha de tener elevada sensibilidad, y una especificidad que garantice un al to valor predictivo del resultado positivo, Además ha de ser reproducible, sencilla en su aplicación y, además de cómoda, ha de ser segura para el paciente. El coste económico ha de ser asequible, tanto para los individuos, en sistemas de salud de financiación privada, como para los sistemas públicos de salud, que incluyen en estos programas a miles de ciudadanos.
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Cáncer de cérvix:
Es el programa de detección precoz de más amplia implantación. Las características de la enfermedad son muy adecuadas, ya que es un cáncer con una alta prevalencia, un curso subclínico largo (3-10 años) y un tratamiento curativo en etapas tempranas de la enfermedad. Por otro lado, la prueba de cribado (citología vaginal) es sencilla, barata, cómoda y sensible. El test molecular de identificación de HPV no está recomendado para el "screening", pero se recomienda en aquellos casos en que la citología es anormal. El programa es de fácil realización, por los bajos costes y la alta adherencia de la población en riesgo. Se ha demostrado una importante reducción en la incidencia de cáncer invasivo (3-10 veces) y en la mortalidad por esta enfermedad, tanto mayor cuanto más intenso sea el seguimiento, entre las mujeres que se someten a pruebas de cribado. Los cambios en los hábitos sexuales de la población, así como el reconocimiento del papel del HPV en la génesis de este cáncer, han modificado nuestro concepto de este cáncer, que se concibe epidemiológicamente como una enfermedad de transmisión sexual. De este modo se propugna un inicio precoz del cribado, sobre los 18 años y no más tarde de los 21, y, en cualquier caso, cuando comiencen las relaciones sexuales. Debe realizarse anualmente, si bien en mujeres de más de 30 años con al menos 3 resultados negativos, puede espaciarse estableciendo periodos de 3 años. Mujeres con exposición perinatal a dietilestilbestrol (DES) o con infección HIV o depresión del sistema inmune por transplante de órganos, quimioterapia o tratamiento crónico con corticoides, deben tener intervalos más cortos, por su mayor riesgo de padecer la enfermedad En cuanto al límite superior, normalmente se excluyen del programa las mujeres de más de 65 años, con controles previos negativos (USPSTF), o a los 70, siempre que cuenten con 3 o más citologías negativas y tras al menos 10 años de citologías normales (American Cancer Society, ACS), y siempre que no coeditan los factores de especial riesgo mencionados. El cribado no está indicado en mujeres histerectomizadas por patologia no tumoral, si bien las recomendaciones descritas se aplican en mujeres que sufrieran una histerectomía sin extirpación del cérvix.
Es el programa de detección precoz de más amplia implantación. Las características de la enfermedad son muy adecuadas, ya que es un cáncer con una alta prevalencia, un curso subclínico largo (3-10 años) y un tratamiento curativo en etapas tempranas de la enfermedad. Por otro lado, la prueba de cribado (citología vaginal) es sencilla, barata, cómoda y sensible. El test molecular de identificación de HPV no está recomendado para el "screening", pero se recomienda en aquellos casos en que la citología es anormal. El programa es de fácil realización, por los bajos costes y la alta adherencia de la población en riesgo. Se ha demostrado una importante reducción en la incidencia de cáncer invasivo (3-10 veces) y en la mortalidad por esta enfermedad, tanto mayor cuanto más intenso sea el seguimiento, entre las mujeres que se someten a pruebas de cribado. Los cambios en los hábitos sexuales de la población, así como el reconocimiento del papel del HPV en la génesis de este cáncer, han modificado nuestro concepto de este cáncer, que se concibe epidemiológicamente como una enfermedad de transmisión sexual. De este modo se propugna un inicio precoz del cribado, sobre los 18 años y no más tarde de los 21, y, en cualquier caso, cuando comiencen las relaciones sexuales. Debe realizarse anualmente, si bien en mujeres de más de 30 años con al menos 3 resultados negativos, puede espaciarse estableciendo periodos de 3 años. Mujeres con exposición perinatal a dietilestilbestrol (DES) o con infección HIV o depresión del sistema inmune por transplante de órganos, quimioterapia o tratamiento crónico con corticoides, deben tener intervalos más cortos, por su mayor riesgo de padecer la enfermedad En cuanto al límite superior, normalmente se excluyen del programa las mujeres de más de 65 años, con controles previos negativos (USPSTF), o a los 70, siempre que cuenten con 3 o más citologías negativas y tras al menos 10 años de citologías normales (American Cancer Society, ACS), y siempre que no coeditan los factores de especial riesgo mencionados. El cribado no está indicado en mujeres histerectomizadas por patologia no tumoral, si bien las recomendaciones descritas se aplican en mujeres que sufrieran una histerectomía sin extirpación del cérvix.
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Cáncer de mama:
Este es el tumor más frecuente entre las mujeres occidentales y su diagnóstico precoz no solo conlleva una mayor posibilidad de curación, sino que además evitaría la realización de una grave mutilación como la mastectomía. Algunos procedimientos potenciales de cribado, en concreto la autoexploración mamaria mensual y la exploración mamaria por un profesional, han dejado de ser recomendados casi unánimemente por su ineficacia en la reducción de la mortalidad y los inconvenientes asociados, en concreto la elevada frecuencia de resultados falsamente positivos, biopsias innecesarias y ansiedad en la paciente. La mamografía es el método de elección, capaz de detectar hasta un 85% de los tumores en fase pre-clínica, porcentaje que justifica por si solo la trascendencia de estos programas. Aún cuando quizás pudiera ser todavía ás eficaz asociada a una exploración clínica, no existe, de acuerdo a la USPSTF evidencia para incluir esta alternativa. La mamografía permite la detección de tumores no palpables en clínica, y un aumento en el diagnóstico de carcinomas in situ. Hay, sin embargo, discusión sobre la población que debe ser cribada, el tipo de mamografía, el proceso de lectura y los de revisión y confirmación diagnóstica. Actualmente, según la USPSTF y la ACS, se recomienda su inicio a los 40 años, haciendo una doble proyección mamográfica anualmente o cada 2 años, sin límite superior de edad. También hay controversia sobre su impacto en términos de reducción de mortalidad. En los programas suecos se ha objetivado una reducción total de la mortalidad de un 30%, que llega a ser del 40% en las mujeres mayores de 50 años, edad en la que el riesgo de cáncer es claramente significativo, y en la que la intervención modifica sobremanera la supervivencia. Al contrario, entre los 40 y 50 años, la reducción no parece ser superior al 10%. Por este motivo, y considerando los recursos y la estructura sanitaria de cada país, la edad de inicio puede ser aceptablemente un poco más tardía. Esto no es óbice para que las mujeres de alto riesgo, por historia familiar, predisposición genética o historia personal de cáncer de mama se sometan a cribados más precoces, frecuentes y que incluyan otras pruebas diagnósticas complementarias, como ecografía o RNM, si bien esta no es una estrategia de prevención secundaria poblacional.
Este es el tumor más frecuente entre las mujeres occidentales y su diagnóstico precoz no solo conlleva una mayor posibilidad de curación, sino que además evitaría la realización de una grave mutilación como la mastectomía. Algunos procedimientos potenciales de cribado, en concreto la autoexploración mamaria mensual y la exploración mamaria por un profesional, han dejado de ser recomendados casi unánimemente por su ineficacia en la reducción de la mortalidad y los inconvenientes asociados, en concreto la elevada frecuencia de resultados falsamente positivos, biopsias innecesarias y ansiedad en la paciente. La mamografía es el método de elección, capaz de detectar hasta un 85% de los tumores en fase pre-clínica, porcentaje que justifica por si solo la trascendencia de estos programas. Aún cuando quizás pudiera ser todavía ás eficaz asociada a una exploración clínica, no existe, de acuerdo a la USPSTF evidencia para incluir esta alternativa. La mamografía permite la detección de tumores no palpables en clínica, y un aumento en el diagnóstico de carcinomas in situ. Hay, sin embargo, discusión sobre la población que debe ser cribada, el tipo de mamografía, el proceso de lectura y los de revisión y confirmación diagnóstica. Actualmente, según la USPSTF y la ACS, se recomienda su inicio a los 40 años, haciendo una doble proyección mamográfica anualmente o cada 2 años, sin límite superior de edad. También hay controversia sobre su impacto en términos de reducción de mortalidad. En los programas suecos se ha objetivado una reducción total de la mortalidad de un 30%, que llega a ser del 40% en las mujeres mayores de 50 años, edad en la que el riesgo de cáncer es claramente significativo, y en la que la intervención modifica sobremanera la supervivencia. Al contrario, entre los 40 y 50 años, la reducción no parece ser superior al 10%. Por este motivo, y considerando los recursos y la estructura sanitaria de cada país, la edad de inicio puede ser aceptablemente un poco más tardía. Esto no es óbice para que las mujeres de alto riesgo, por historia familiar, predisposición genética o historia personal de cáncer de mama se sometan a cribados más precoces, frecuentes y que incluyan otras pruebas diagnósticas complementarias, como ecografía o RNM, si bien esta no es una estrategia de prevención secundaria poblacional.
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Cáncer de colon-recto:
Los programas de diagnóstico precoz deberían formar parte de los exámenes médicos rutinarios en personas mayores de 50 años. La detección de la enfermedad en sus etapas iniciales consigue no solo un aumento de la supervivencia, sino también una reducción de las mutilaciones por amputaciones abdominoperineales. En estos programas es especialmente importante tener en cuenta el riesgo de enfermedad en diferentes subgrupos poblacionales, las localizaciones anatómicas más frecuentes del tumor, su relación coste-efectividad y la aceptabilidad por el paciente, para seleccionar la o las técnicas más adecuadas entre las disponibles. El test de sangre oculta en heces se ha asociado, de acuerdo a varios estudios con asignación aleatoria, con reducciones en la mortalidad que oscilan entre un 15 y un 33%, aceptándose una redcción promedio del 25%. Además se eleva, entre un 6 y un 33%, el porcentaje de tumores que son diagnosticados mientras son aún localizados. Es una prueba sencilla y barata, si bien resulta positiva en el 1 a 5% de la población general. Aproximadamente entre el 2 y el 10% de aquellos con resultado positivo tendrán cáncer, y un 20-30% serán adenomas. Por esta elevada frecuencia de resultados falsos positivos, su empleo comporta una alta utilización de las pruebas confirmatorias, como la colonoscopia, lo que empeora su análisis coste-efectividad. De cualquier forma, las agencias de salud americanas, la recomiendan, con periodicidad anual, a partir de los 50 años. El tacto rectal es útil únicamente para lesiones rectales situadas a menos de 7 cm del margen anal, y su sensibilidad para el conjunto de estos cánceres ha disminuido por el aumento de la localización proximal del cáncer de colon-recto. La rectosigmoidoscopia flexible alcanza hasta los últimos 60 cm del colon, y su empleo, asociada a los test de sangre oculta en heces, se ha demostrado que reduce la mortalidad. Ante pacientes de riesgo, es necesario completar el estudio con examen de todo el colon mediante colonoscopia. Para el estudio de todo el colon, tambén es posible el uso de enemas de bario, pero su rendimiento no es superior al de la colonoscopia. La colonoscopia, además de su mayor sensibilidad y especificidad, cuenta con la ventaja de permitir el estudio histológico y la extirpación de pólipos. La alta probabilidad de aparición de varias lesiones tumorales a lo largo de todo el colon, debido a la vehiculación de los carcinógenos por las heces, justifica en principio el estudio completo a través de este procedimiento, pero ciertamente su incomodidad y posibles complicaciones pueden limitar su uso. Más recientemente se ha comenzado a introducir la llamada Colonoscopia virtual, o colonografía, procedimiento en el que se analizan las imágenes del colon construidas a partir de las obtenidas en el TAC abdominal. Por último, también es posible proceder a la detección de mutaciones de DNA en heces, cuyo papel en el cribado está aún por definir, pese a nuestro conocimiento sobre las alteraciones genéticas observadas en los adenomas y el cáncer de colon. En relación con las recomendaciones de cribado del cáncer de colon-recto, no hay acuerdo en Europa, y también varían según las agencias en Norteamérica. La USPSTF ha constatado que son varios los métodos efectivos en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal, pero que es necesario considerar cuidadosamente la magnitud del beneficio y los riesgos potenciales, muy variables, para cada programa. No hay dudas de que el estudio periódico de sangre oculta en heces reduce la mortalidad, y, con algunas reservas, que ocurre lo mismo con la sigmoidoscopia flexible, sola o combinada con el test de sangre oculta en heces. Para la colonoscopia no hay evidencia directa, y solo indirecta por extrapolaciones de estudios de sigmoidoscopia o evidencia limitada a estudios casos-controles. Tampoco existe evidencia directa para el enema de bario, aunque esta alternativa a la colonoscopia con seguridad es menos sensible, y no existen apenas datos sobre la colonoscopia virtual o los estudios de mutaciones del DNA en heces. En definitiva, no ha información suficiente para seleccionar la mejor estrategia. Si bien a priori la colonoscopia podría ser la mejor candidata, existen dudas de que su mayor rendimiento no compense el riesgo de complicaciones, los inconvenientes para los pacientes y sus costes. Con todo esto, y hasta ahora, la USPSTF propone, para población general sin factores de riesgo, que los mayores de 50 años deberían realizarse anualmente un test de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia flexible cada 3-5 años (USPSTF), y se acepta unánimemente que es una alternativa mejor que la colonoscopia cada 10 años, el enema de bario cada 5, y el test de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia, realizadas de forma independiente (ACS). En la población de alto riesgo (poliposis adenomatosa familiar, familias con Síndrome de Lynch, antecedentes de historia familiar de cáncer colorrectal o pólipos, colitis ulcerosa, historia personal de cáncer o de pólipos) las recomendaciones de cribado lógicamente acortan los periodos y adelantan el inicio, variando a elección del paciente y su médico (ACS).
Los programas de diagnóstico precoz deberían formar parte de los exámenes médicos rutinarios en personas mayores de 50 años. La detección de la enfermedad en sus etapas iniciales consigue no solo un aumento de la supervivencia, sino también una reducción de las mutilaciones por amputaciones abdominoperineales. En estos programas es especialmente importante tener en cuenta el riesgo de enfermedad en diferentes subgrupos poblacionales, las localizaciones anatómicas más frecuentes del tumor, su relación coste-efectividad y la aceptabilidad por el paciente, para seleccionar la o las técnicas más adecuadas entre las disponibles. El test de sangre oculta en heces se ha asociado, de acuerdo a varios estudios con asignación aleatoria, con reducciones en la mortalidad que oscilan entre un 15 y un 33%, aceptándose una redcción promedio del 25%. Además se eleva, entre un 6 y un 33%, el porcentaje de tumores que son diagnosticados mientras son aún localizados. Es una prueba sencilla y barata, si bien resulta positiva en el 1 a 5% de la población general. Aproximadamente entre el 2 y el 10% de aquellos con resultado positivo tendrán cáncer, y un 20-30% serán adenomas. Por esta elevada frecuencia de resultados falsos positivos, su empleo comporta una alta utilización de las pruebas confirmatorias, como la colonoscopia, lo que empeora su análisis coste-efectividad. De cualquier forma, las agencias de salud americanas, la recomiendan, con periodicidad anual, a partir de los 50 años. El tacto rectal es útil únicamente para lesiones rectales situadas a menos de 7 cm del margen anal, y su sensibilidad para el conjunto de estos cánceres ha disminuido por el aumento de la localización proximal del cáncer de colon-recto. La rectosigmoidoscopia flexible alcanza hasta los últimos 60 cm del colon, y su empleo, asociada a los test de sangre oculta en heces, se ha demostrado que reduce la mortalidad. Ante pacientes de riesgo, es necesario completar el estudio con examen de todo el colon mediante colonoscopia. Para el estudio de todo el colon, tambén es posible el uso de enemas de bario, pero su rendimiento no es superior al de la colonoscopia. La colonoscopia, además de su mayor sensibilidad y especificidad, cuenta con la ventaja de permitir el estudio histológico y la extirpación de pólipos. La alta probabilidad de aparición de varias lesiones tumorales a lo largo de todo el colon, debido a la vehiculación de los carcinógenos por las heces, justifica en principio el estudio completo a través de este procedimiento, pero ciertamente su incomodidad y posibles complicaciones pueden limitar su uso. Más recientemente se ha comenzado a introducir la llamada Colonoscopia virtual, o colonografía, procedimiento en el que se analizan las imágenes del colon construidas a partir de las obtenidas en el TAC abdominal. Por último, también es posible proceder a la detección de mutaciones de DNA en heces, cuyo papel en el cribado está aún por definir, pese a nuestro conocimiento sobre las alteraciones genéticas observadas en los adenomas y el cáncer de colon. En relación con las recomendaciones de cribado del cáncer de colon-recto, no hay acuerdo en Europa, y también varían según las agencias en Norteamérica. La USPSTF ha constatado que son varios los métodos efectivos en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal, pero que es necesario considerar cuidadosamente la magnitud del beneficio y los riesgos potenciales, muy variables, para cada programa. No hay dudas de que el estudio periódico de sangre oculta en heces reduce la mortalidad, y, con algunas reservas, que ocurre lo mismo con la sigmoidoscopia flexible, sola o combinada con el test de sangre oculta en heces. Para la colonoscopia no hay evidencia directa, y solo indirecta por extrapolaciones de estudios de sigmoidoscopia o evidencia limitada a estudios casos-controles. Tampoco existe evidencia directa para el enema de bario, aunque esta alternativa a la colonoscopia con seguridad es menos sensible, y no existen apenas datos sobre la colonoscopia virtual o los estudios de mutaciones del DNA en heces. En definitiva, no ha información suficiente para seleccionar la mejor estrategia. Si bien a priori la colonoscopia podría ser la mejor candidata, existen dudas de que su mayor rendimiento no compense el riesgo de complicaciones, los inconvenientes para los pacientes y sus costes. Con todo esto, y hasta ahora, la USPSTF propone, para población general sin factores de riesgo, que los mayores de 50 años deberían realizarse anualmente un test de sangre oculta en heces y sigmoidoscopia flexible cada 3-5 años (USPSTF), y se acepta unánimemente que es una alternativa mejor que la colonoscopia cada 10 años, el enema de bario cada 5, y el test de sangre oculta en heces y la sigmoidoscopia, realizadas de forma independiente (ACS). En la población de alto riesgo (poliposis adenomatosa familiar, familias con Síndrome de Lynch, antecedentes de historia familiar de cáncer colorrectal o pólipos, colitis ulcerosa, historia personal de cáncer o de pólipos) las recomendaciones de cribado lógicamente acortan los periodos y adelantan el inicio, variando a elección del paciente y su médico (ACS).
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Cáncer de próstata:
El diagnóstico precoz del cáncer de próstata es controvertido, no solo debido a la falta de claras ventajas en términos de supervivencia, sino a la avanzada edad de los pacientes diagnosticados, las diferentes posibilidades de tratamiento y sus secuelas. Efectivamente, y si bien el cáncer de próstata es una enfermedad frecuente, con una larga etapa subclínica, para el que existen tratamientos adecuados y pruebas diagnósticas sencillas, cómodas y asequibles, como el tacto rectal y la determinación de PSA, no se han observado resultados consistentes en términos de supervivencia en las cohortes sometidas a cribado, aunque ciertamente la detección de los tumores se produce en etapas más precoces. En parte, esto puede deberse a la baja agresividad biológica de la mayoría de los tumores de próstata y, también, a la avanzada edad de los enfermos en este cáncer. El cribado puede asociarse a falsos positivos, biopsias innecesarias y, sobre todo, tratamiento de tumores que puede que nunca hubieran afectado a la supervivencia del paciente (USPSTF). Sin embargo, la American Cancer Society (ACS) recomienda este programa en pacientes mayores de 50 años con una esperanza de vida mayor de 10 años, iniciándolo a los 45 años en hombres de alto riesgo (afro-americanos y personas con antecedentes familiares de primer grado), informando siempre de las incertidumbres sobre los beneficios y riesgos. Según la ACS, el test debe, en cualquier caso, realizarse en aquellos hombres que lo soliciten, considerando inapropiado no ofrecer el test o desaconsejarlo.
El diagnóstico precoz del cáncer de próstata es controvertido, no solo debido a la falta de claras ventajas en términos de supervivencia, sino a la avanzada edad de los pacientes diagnosticados, las diferentes posibilidades de tratamiento y sus secuelas. Efectivamente, y si bien el cáncer de próstata es una enfermedad frecuente, con una larga etapa subclínica, para el que existen tratamientos adecuados y pruebas diagnósticas sencillas, cómodas y asequibles, como el tacto rectal y la determinación de PSA, no se han observado resultados consistentes en términos de supervivencia en las cohortes sometidas a cribado, aunque ciertamente la detección de los tumores se produce en etapas más precoces. En parte, esto puede deberse a la baja agresividad biológica de la mayoría de los tumores de próstata y, también, a la avanzada edad de los enfermos en este cáncer. El cribado puede asociarse a falsos positivos, biopsias innecesarias y, sobre todo, tratamiento de tumores que puede que nunca hubieran afectado a la supervivencia del paciente (USPSTF). Sin embargo, la American Cancer Society (ACS) recomienda este programa en pacientes mayores de 50 años con una esperanza de vida mayor de 10 años, iniciándolo a los 45 años en hombres de alto riesgo (afro-americanos y personas con antecedentes familiares de primer grado), informando siempre de las incertidumbres sobre los beneficios y riesgos. Según la ACS, el test debe, en cualquier caso, realizarse en aquellos hombres que lo soliciten, considerando inapropiado no ofrecer el test o desaconsejarlo.
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Otros programas de cribado:
Aunque el cáncer de pulmón es una enfermedad frecuente, los intentos de desarrollar programas de detección precoz no han dado resultados, no solo porque no contamos con tratamientos efectivos, sino también porque la fase pre-clínica detectable de la enfermedad es corta. Los programas han incluido el uso de radiografías de tórax y citologías de esputo, sin incrementos significativos de la supervivencia, aún incluso en personas de alto riesgo. Por lo que se refiere al cáncer de ovario, no solo es una en fermedad para la que tampoco contamos ni con métodos de diagnóstico precoz adecuados ni con tratamientos específicos, sino que además es muy poco frecuente. Se ha propuesto el empleo de CEA 125 y de la ecografía abdominal, sin que se hayan demostrado ventajas significativas, por lo que su diagnósico se siue produciendo en estadios avanzados, que es su forma común de presentación clínica. El cáncer gástrico, por su elevada incidencia en ciertos países, singularmente Japón, ha sido objeto de atención. En esas condiciones de frecuencia, la endoscopia y el tránsito intestinal parecen incrementar la supervivencia. Por último, para otros tumores, como el cáncer de endometrio y de vejiga, la existencia de "signos de alarma" (metrorragias, hematuria) permite el diagnóstico de la enfermedad en etapas precoces, por lo que, no contando tampoco con pruebas sencillas y fiables, no han sido objeto de programas sistemáticos de diagnóstico precoz poblacionales.
Aunque el cáncer de pulmón es una enfermedad frecuente, los intentos de desarrollar programas de detección precoz no han dado resultados, no solo porque no contamos con tratamientos efectivos, sino también porque la fase pre-clínica detectable de la enfermedad es corta. Los programas han incluido el uso de radiografías de tórax y citologías de esputo, sin incrementos significativos de la supervivencia, aún incluso en personas de alto riesgo. Por lo que se refiere al cáncer de ovario, no solo es una en fermedad para la que tampoco contamos ni con métodos de diagnóstico precoz adecuados ni con tratamientos específicos, sino que además es muy poco frecuente. Se ha propuesto el empleo de CEA 125 y de la ecografía abdominal, sin que se hayan demostrado ventajas significativas, por lo que su diagnósico se siue produciendo en estadios avanzados, que es su forma común de presentación clínica. El cáncer gástrico, por su elevada incidencia en ciertos países, singularmente Japón, ha sido objeto de atención. En esas condiciones de frecuencia, la endoscopia y el tránsito intestinal parecen incrementar la supervivencia. Por último, para otros tumores, como el cáncer de endometrio y de vejiga, la existencia de "signos de alarma" (metrorragias, hematuria) permite el diagnóstico de la enfermedad en etapas precoces, por lo que, no contando tampoco con pruebas sencillas y fiables, no han sido objeto de programas sistemáticos de diagnóstico precoz poblacionales.
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