4.2 Selección De Los Casos
4.2 Selección De Los Casos
Entre las diferentes alternativas para la selección de los casos, la situación ideal es irlos incluyendo conforme se van diagnosticando (casos "incidentes"), porque es la que más nos aproxima a un estudio de cohortes: éstos serían representativos de todos los cánceres en la población de la que los obtuviéramos. Esa población de referencia, que no tiene que ser la población general, constituirá la "base del estudio", que puede concebirse como una "cohorte imaginaria", de la que también obtendremos individuos representativos de los que no desarrollan el cáncer, y que serían los controles.
En el extremo opuesto estaría la estrategia de seleccionar los cánceres existentes en un punto en el tiempo ("prevalentes"). El problema es que entonces incluiremos los episodios con mayor supervivencia, y los factores de riesgo de ese subgrupo pueden no ser aplicables a todos los cánceres, y además es más probable, en comparación a los incidentes, que estas personas hayan podido olvidar o cambiar sus antecedentes de exposición, incluso por el propio curso clínico de la enfermedad. Por tanto habrá más riesgo de sesgos de recordatorio al estudiar las exposiciones de interés, y también es más difícil identificar la "base del estudio" de la que proceden y de la que debemos obtener los controles.
De un modo u otro, y aún cuando teóricamente podrían incluirse todos los casos de una población, lo común es elegir sólo una muestra, especificando los criterios de selección, lo que es más factible si existe un registro de cáncer poblacional ("population-based case-control study"). Ciertamente, en ocasiones, sobre todo en algunos cánceres muy raros, para tener suficientes episodios se hará necesario incluir todos los disponibles, tanto incidentes como prevalentes, por lo que en esa situación es imprescindible realizar un análisis diferenciado de unos y otros, antes de agregarlos y establecer conclusiones para el conjunto.
En otras ocasiones, sin embargo, la inclusión se restringe a los cánceres atendidos en un hospital concreto ("hospital-based case-control study"), lo que sólo es asumible si podemos justificar que la mayor parte de los casos acuden a ese hospital para su diagnóstico o tratamiento, y aún entonces hay que conocer la población de la que provienen, porque debemos insistir en que la validez de los diseños casos-controles presupone que los enfermos incluidos representan adecuadamente los antecedentes de exposición de todos los casos existentes (para evitar sesgos de selección), que esos antecedentes se registran adecuadamente (para evitar sesgos de información) y, además, que casos y controles son comparables, al proceder de una misma población de referencia o, al menos, de poblaciones en que las características relevantes en relación con la enfermedad son similares (para evitar el efecto de factores de confusión).