4.1 Diseño

4.1       Diseño

Los estudios casos-controles comparan individuos seleccionados según tengan o no la enfermedad de interés. Si e ncontramos que la frecuencia de una exposición -o su intensidad, si se trata de una variable cuantitativa- en el pasado fue mayor en los individuos con cáncer ("casos") que en los que no lo tienen ("controles"), podrá hacerse evidente una asociación causal. Al contrario, si los casos se expusieron menos que los controles a ese factor, es posible que la exposición prevenga la enfermedad.

Tal como lo hemos descrito, y como puede verse en la Figura 3, este estudio observacional es "retrospectivo": el estudio se inicia una vez ha aparecido la enfermedad, y, lógicamente, ya se ha producido la exposición ("si algo causa cáncer, debe actuar antes de que aparezca el cáncer"). Sin embargo, casos y controles pueden también ser incluidos de modo "prospectivo", esto es, incorporando casos a medida que vayan siendo diagnosticados ("incidentes") y seleccionando los controles adecuados cada vez que se incluye un nuevo caso. En la Figura 3 esa alternativa se representaría moviendo hacia la izquierda la barra que marca en el tiempo el inicio del estudio, hasta situarla justo antes de la aparición de los casos.

Figura 3. Esquema de un estudio casos-controles

Por tanto, el término "retrospectivo" que suele usarse como sinónimo para estos diseños no se refiere a la relación temporal entre la aparición de los casos y el momento en proyectamos la investigación, sino al hecho de que recogemos primero la información sobre la enfermedad y luego sobre la exposición previa. Ese es el sentido de los estudios de casos y controles, que van desde el efecto hacia la causa (la flecha de la parte inferior de la Figura 3 indica el sentido opuesto a la de la Figura 1 y la Figura 2)

Al "mirar hacia atrás", desde la enfermedad hacia sus causas, es posible valorar a la vez múltiples factores de riesgo, por lo que son electivos para enfermedades nuevas, en las que lógicamente no hay información para definir un estudio de cohortes. Un ejemplo es el adenocarcinoma de células claras de vagina, cáncer muy raro y casi exclusivo de mujeres postmenopaúsicas. La observación de 7 casos, entre 1966 y 1969, en jóvenes de entre 15 y 22 años, en un hospital de Boston, originó un estudio que incluyó a estas 7 mujeres, así como otra diagnosticada en otro centro. Como controles se seleccionaron, por cada caso, 4 jóvenes sanas que habían nacido en el mismo hospital, dentro de los 5 días anteriores o posteriores y en el mismo tipo de servicio (público/privado), esto es, en total, 32 mujeres sin adenocarcinoma de vagina.

Al comparar, destacó significativamente que las madres de las jóvenes con cáncer habían consumido dietilestilbestrol (DES) durante su embarazo en mayor proporción (7/8) que las madres de las controles (0/32), dato muy sugestivo sobre el papel causal del DES, confirmado en estudios ulteriores, pero inicialmente solo uno más de la larga serie de antecedentes cuya frecuencia se valoró en casos y controles,

Pero también ese "mirar hacia atrás" define sus potenciales limitaciones, ilustradas por este mismo estudio: las exposiciones causalmente relevantes pueden haber sucedido mucho tiempo atrás (15 años en el adenocarcinoma de vagina, por el consumo del DES por las madres de las adolescentes afectadas, mientras éstas se gestaban), y puede diferir la validez de la información que obtenemos de los controles y los casos, estos últimos afectados por su intento de encontrar una posible explicación de la enfermedad, lo que en epidemiología se describe como un sesgo de recordatorio por "rumiación" (la posible influencia en las madres de los casos de un sentimiento de responsabilidad por el cáncer en sus hijas). "Enmascarar" la hipótesis de interés, aunque a veces es difícil, puede ser una buena estrategia para minimizar este riesgo.

Ciertamente, ahorran tiempo y costes en comparación con los estudios de cohortes: si sólo estudiamos casos prevalentes no es necesario esperar la aparición del efecto, y aún incluyendo casos incidentes el seguimiento suele ser mucho más corto. También destacan por su eficiencia, al requerir menor número de sujetos, razón por la que son electivos para estudiar enfermedades poco frecuentes.