9.10 Tratamiento Según La Extensión De La Enfermedad

Cáncer de mama localizado e inicialmente operable: estadios I-II-IIIA

Cáncer de mama localmente avanzado

Cáncer de mama diseminado

Recidiva local

Carcinoma in situ

Cáncer de mama operable: El tratamiento se apoya en la cirugía, en la radioterapia y en el tratamiento sistémico, con objeto de eliminar la enfermedad clínica y modificar en la medida de lo posible el crecimiento de la enfermedad subclínica. Se considera cáncer de mama operable a los estadios I-II-IIIA. Opciones terapeúticas:

Cáncer de mama localmente avanzado Se entiende por carcinoma localmente avanzado el correspondiente al estadío IIIA-B de la clasificación clínica TNM y por tanto, incluye los T4, N2 y N3, y todos aquellos tumores inoperables. Se incluye también el carcinoma inflamatorio (T4d). Son tumores con un elevado riesgo de metástasis a distancia, por lo que la prioridad será el tratamiento sistémico. Generalmente se tomará una biopsia para confirmar el diagnóstico, los niveles de receptores hormonales y la sobreexpresión de Her2/neu. Si el paciente responde a QT/HT se valorará la realización de MRM y en algunos casos se puede optar incluso por tratamiento conservador quirúrgico. En ambos casos se completará el tratamiento local con RT. En caso de no existir respuesta al tratamiento sistémico inicial, se puede intentar una 2ª línea de QT u HT. Si la respuesta tampoco es aceptable se realizará RT a dosis radicales. En estos casos se pueden utilizar esquemas de hiperfraccionamiento o acelerados. En ambas situaciones (respuesta o no respuesta a tratamiento sistémico neoadyuvante) se continuará después del tratamiento local con tratamiento adyuvante sistémico (QT y/o HT). La elección del tratamiento sistémico neoadyuvante (quimioterapia u hormonoterapia) va a depender del estado de receptores hormonales y de la edad de la mujer. Los esquemas de QT aceptados actualmente se basan en antracicilinas y/o taxanos.

Cáncer de mama metastásico Las metástasis pueden aparecer al inicio (menos del 10%) o durante el seguimiento de una paciente con cáncer de mama inicialmente localizado (aprox. 50%), presentando una supervivencia media de 18-24 meses. El enfoque del tratamiento es muy variado según las características de la enfermedad y el estatus de la paciente. Las metástasis se localizan principalmente en hueso, pulmón, cerebro e hígado. Las pacientes con RE(+) van a tener más tendencia a metastatizar a hueso y ganglios, mientras que las pacientes RE(-) lo harán más frecuentemente a vísceras. Ante una diseminación de la enfermedad hay que plantear siempre tratamiento sistémico, valorando QT y/o cambio de hormonoterapia, con/sin trastuzumab (Herceptina). Además puede ser necesario un tratamiento local, que dependerá de la localización de la metástasis.

Recidiva local del cáncer de mama Con tratamiento adecuado las pacientes con recidiva locorregional pueden ser controladas durante un periodo largo. Ante una recidiva locorregional las posibilidades de diseminación de la enfermedad se incrementan considerablemente, por lo que siempre debe administrarse tratamiento sistémico.

Carcinoma Ductal in situ Actualmente ha aumentado su incidencia debido a los programas de screening. Constituyen el 30% de todas las lesiones malignas que se diagnostican en la actualidad. El 80% se diagnostican por mamografía, sin lesión palpable. Se asocia en un 30% a enfermedad multicéntrica, en un 40% existe tumor residual en la pieza de mastectomía tras la resección local y el 50% recidivan como enfermedad invasiva, motivos por los que la mastectomía ha sido el tratamiento de elección habitualmente. Debido al éxito del tratamiento conservador en el carcinoma infiltrante, este tratamiento ha pasado a aplicarse al tratamiento del carcinoma in situ. En los estudios de la EORTC y B-17 del NSABP se confirman la validez de la cirugía conservadora asociada a RT para este tipo de tumores. Como factor de alto riesgo para la recidiva está el tipo histológico comedocarcinoma, aunque la tasa de recidiva no es tan alta como para contraindicar el tratamiento conservador. Cuando los márgenes quirúrgicos son <1mm la tasa de recidiva es inaceptable, aún con RT. Los criterios de resecabilidad por tanto serán similares a los del carcinoma infiltrante. Se ha intentado identificar un grupo de bajo riesgo de recidiva en el que se pudiera obviar la RT tras resección de la lesión. Aunque en algún estudio parece que las lesiones pequeñas con márgenes quirúrgicos amplios tendrían una baja tasa de recidivas sin RT, el estudio de la NSABP no identifica ningún subgrupo que no se beneficie de RT tras resección quirúrgica. Otro estudio de la NSABP demuestra el beneficio de la asociación de tamoxifeno a la cirugía y RT en las pacientes con carcinoma in situ. El riesgo de recidiva en la mama ipsilateral y contralateral se reduce al 50% en las pacientes que reciben tamoxifeno durante 5 años, incluso en el subgrupo con márgenes quirúrgicos positivos o inciertos.

Carcinoma Lobulillar in situ Se define como un marcador que identifica mujeres que tienen un riesgo mayor de padecer un carcinoma de mama. Este riesgo se mantiene dos décadas después del diagnóstico, y en caso de desarrollar un cáncer de mama será generalmente de tipo ductal. Esta lesión suele ser multicéntrica y bilateral. En general se acepta como tratamiento la resección de la lesión, no estando justificada la reexcisión para obtener márgenes negativos. La asociación de tamoxifeno parece reducir el riesgo de carcinoma invasor en un 56%. Para intentar disminuir los efectos secundarios del tamoxifeno, fundamentalmente el carcinoma de endometrio y los episodios tromboembólicos, se está utilizando el raloxifeno. El estudio STAR, pendiente de resultados, compara la eficacia de estos dos fármacos. La mastectomía profiláctica bilateral ha sido prácticamente abandonada por considerarse una opción muy agresiva, que no evita al 100% la aparición del cáncer.

Seguimiento En el momento actual la realización de pruebas complementarias en el seguimiento no son de utilidad, ya que no se ha demostrado que aumenten la supervivencia. Se deberá realizar el seguimiento de las pacientes mediante la historia clínica, la exploración física y la mamografía, esta última anualmente.