3.1 Enfoque Diagnostico-terapéutico
El enfoque diagnóstico y terapéutico de los COD se puede realizar según el modelo clínico-patológico definido por Greco-Hainsworth o según la localización tumoral. Los posibles diagnósticos histológicos de cáncer de origen desconocido son:
3.1.1 Adenocarcinoma Bien O Moderadamente Diferenciado:
Es el tipo histológico más frecuente en los COD. Suele tratarse de pacientes con edad media o avanzada, con múltiples metástasis y mal estado general. El tumor primario suele ser pulmón o páncreas, seguido en frecuencia de otras localizaciones gastrointestinales y a distancia por mama, ovario y próstata. Las metástasis suelen localizarse en pulmón, hígado y hueso. El pronóstico es malo, con una supervivencia media entre 3 y 4 meses. En varones con adenocarcinoma, debe determinarse el PSA tanto en suero como en tejido tumoral, para descartar carcinoma de próstata oculto. Es un marcador sensible y específico y si está elevado debe realizarse el tratamiento hormonal apropiado. En mujeres debe determinarse receptores hormonales en tejido tumoral. Además, debe realizarse siempre una mamografía. En suero, se determina el CA 125 en búsqueda de cáncer de ovario y CA 153. La prueba de imagen más útil en este tipo de tumor es el TAC abdominopélvico. Deben identificarse aquellos pacientes potencialmente tratables con una presentación característica:
a)
Mujer con carcinomatosis peritoneal: en ocasiones se trata de un carcinoma de ovario o carcinoma seroso peritoneal. Se debe realizar TAC abdominopélvico y CA 125. Si no existe otro tumor primario evidente, estaría indicada la laparotomía con cirugía citorreductora y de ambos ovarios, seguida de quimioterapia. La mediana de supervivencia está alrededor de 12-24 meses.
b)
Mujer con metástasis axilares: que en más de la mitad de los casos proceden de un carcinoma de mama oculto. Debe determinarse receptores hormonales en la biopsia axilar, mamografía con biopsia de toda zona sospechosa y medición del marcador sérico CA 153. Si no se encuentra otras localizaciones metastásicas ni otro origen, podría está indicada la realización de la mastectomía con vaciamiento axilar reglado asociada a tratamiento adyuvante. En el caso de metástasis múltiples de adenocarcinoma y afectación de ganglios axilares debe aplicarse el mismo tratamiento del cáncer de mama diseminado.
c)
Varón con metástasis óseas blásticas: debe sospecharse carcinoma de próstata metastático. Debe determinarse PSA en suero y en la muestra histológica. Se recomienda tratamiento hormonal paliativo y radioterapia (RT).
3.1.2 Carcinoma Escamoso:
Representa menos del 10% de todos los COD. Suelen ser pacientes de edad media o avanzada con antecedentes de tabaquismo y consumo de alcohol. Pueden distinguirse diferentes presentaciones que orienten un posible origen, siendo los ganglios cervicales y supraclaviculares los más frecuentes:
a)
Ganglios cervicales como forma de presentación: se debe sospechar un cáncer de cabeza y cuello con metástasis ganglionares, que se puedan beneficiar de tratamiento quirúrgico y radioterápico. En estos casos se recomienda exploración otorrinolaringológica completa, panendoscopia que incluye endoscopia directa de nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, con toma de biopsias a ciegas en múltiples localizaciones, endoscopia esofágica y broncoscopia. Además debe solicitarse serología de VEB por su relación con el cáncer de cavum, y TAC o RMN de cabeza y cuello. Si no aparece el tumor primario, el tratamiento debe ser igual al de los tumores de cabeza y cuello con RT o con disección cervical seguida de RT. La supervivencia a los 5 años de estos pacientes es del 18-54%
b)
Ganglios supraclaviculares como forma de presentación: el tumor primario suele ser de origen pulmonar. Se debe realizar TAC torácico y fibrobroncoscopia. Si no se localiza el tumor, se debe realizar el mismo tratamiento local que los pacientes con ganglios cervicales superiores aunque la supervivencia es menor. Otros autores, sin embargo, prefieren la combinación de RT local con QT activa frente al cáncer de pulmón.
c)
Pacientes con adenopatías inguinales: el tumor suele localizarse en el aparato genital o anorrectal. La localización del tumor primario es importante, ya que se trata de cánceres potencialmente curables, aunque exista diseminación ganglionar. Se debe realizar siempre colposcopia y rectoscopia. En los casos en los que no se consiga el diagnóstico definitivo, se recomienda la linfadenectomía con o sin RT, o la administración de QT concomitante o secuencial con platino.
d)
Pacientes sin ganglios cervicales ni inguinales: en estos casos el primario más frecuente es el carcinoma de pulmón. Por este motivo, si el estado general del paciente es bueno, puede practicarse TAC torácico y fibrobroncoscopia. Si son negativas se puede realizar triple endoscopia. El tratamiento es paliativo en casi todos los casos.
3.1.3 Carcinoma Pobremente Diferenciado O Adenocarcinoma Mal Diferenciado
Constituye una tercera parte de los COD. Muchos de estos tumores son tratables y algunos incluso curables. En este grupo es imprescindible la realización de estudio inmunohistoquímico y microscopía electrónica. Suelen ser pacientes más jóvenes, con crecimiento tumoral rápido y las metástasis se suelen localizar principalmente en ganglios linfáticos periféricos, mediastino y retroperitoneo. Estaría indicado la determinación de marcadores séricos como AFP, beta HCG, cuya elevación es diagnóstica de tumor germinal, aún en ausencia de confirmación histológica, y la enolasa neuroespecífica que apoya el diagnóstico de carcinoma de estirpe neuroendocrinos. La TAC toraco-abdominal es útil y permite valorar la extensión y distribución de las metástasis. En este tipo de tumor también podemos distinguir distintos subgrupos:
a)
Tumor germinal extragonadal: afectación de estructuras de la línea media del cuerpo (mediastino o retroperitoneo), con menos de 45 años, que pueden presentar o no elevación de beta HCG o AFP. Estos casos deben ser considerados como tumores germinales extragonadales no seminomatoso y tratados como tal. El estudio inmunohistoquímico típico demuestra positividad para AFP, fosfatasa alcalina placentaria y beta HCG. El marcador cromosómico, isocromo 12p puede utilizarse como instrumento diagnóstico.
b)
Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado: es un grupo heterogéneo cuyo patrón inmunohistoquímico es la positividad para cromogranina, sinaptofisina o ENA. El tratamiento en estos casos consiste en QT que contenga platino y etopósido.
c)
Otros pacientes con Ca pobremente diferenciados: no se dispone de un tratamiento específico, debiendo recibir tratamiento quimioterápico empírico, que contenga cisplatino.
