10.3 Generalidades De Los Tratamientos
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Cirugía: El tratamiento quirúrgico de elección es la Cistectomía radical con derivación urinaria. La cirugía incluye en el hombre: vejiga, próstata, vesículas seminales, vaso deferente proximal y uretra proximal, con un margen de tejido adiposo y peritoneo, y en la mujer: vejiga, uretra, útero, trompas de Falopio, ovarios, pared vaginal anterior y fascia circundante. El flujo urinario se dirige a través de un tubo de desviación o un depósito del contenido, un sustituto de la vejiga. Los tipos de derivación son:
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Heterotópicos: tipo Bricker donde la orina se vacía directamente desde los uréteres a través de un segmento de íleon a la superficie de la piel donde es recogido.
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Ortotópicos: Camey, sigmoidoplastia detubulizada. Consiste en la elaboración de neovejigas, empleando segmentos de intestino.
Entre las complicaciones derivadas de la cirugía destacamos las propias de toda cirugía mayor (pérdida de sangre, infección, etc) y las específicas de esta cirugía, entre las que se encuentran las fístulas urinarias, incontinencias y estenosis de las anastomosis del asa intestinal con la uretra.
La Cistectomía parcial se indicaría en casos muy limitados, debido al carácter multicéntrico de este tumor.
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Radioterapia:La irradiación externa es el tratamiento radioterápico de elección, aunque existen series de pacientes con tumores precoces tratados con braquiterapia. En los tratamientos de irradiación externa se realiza una irradiación de base que incluye la pelvis(50 Gy/5 fracciones diarias/2 Gy) mediante técnica de 4 campos, con la intención de tratar el tumor primario y la enfermedad subclínica que portan las regiones ganglionares en riesgo, seguido de un boost o sobreimpresión en campo reducido sobre la vejiga(16-20 Gy/5 fracciones diarias/2 Gy) mediante técnica de 4 campos. Este esquema de tratamiento, utilizado cuando la irradiación es el único tratamiento local, es modificado en casos de irradiación pero o postoperatoria, en casos de combinación con cistectomía. En estas situaciones el tratamiento queda limitado a la irradiación de base (pelvis, 50 Gy). La radiación se administra a dosis menores en casos avanzados como tratamiento paliativo.
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Figura 1. Técnica de irradiación con cuatro campos, anterior, posterior, lateral derecho y lateral izquierdo (superior.). Irradiación pélvica de base y boost (inferior.)
Las toxicidades inducidas por irradiación pueden ser de carácter agudo incluyendo síntomas irritativos del intestino(rectitis, diarrea, tenesmo) y la vejiga(cistitis, tenesmo), inflamación de la piel, y fatiga. También podemos encontrar toxicidades tardías(crónicas) como rectitis y cistitis crónicas, y algunas muy infrecuentes como perforación rectal.
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Quimioterapia sistémica:Los tratamientos sistémicos con drogas antineoplásicas pueden llegar a tumores infiltrantes, no susceptibles de ser efectivamente tratados con tratamientos intravesicales, amén de tratar la enfermedad clínica o subclínica que podría portar el paciente en regiones ganglionares de drenaje o en órganos a distancia. Las drogas se utilizan de forma individual (Monoterapia) como es el caso del cisplatino, o como combinación de varios agentes quimioterápicos (Poliquimioterapia). Si bien algunos fármacos que se están incorporando rápidamente a los esquemas terapéuticos con drogas son el placitaxel, la gemcitabina y otros, los esquemas de combinación de fármacos mas comúnmente utilizados son:
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CISCA: Cisplatino, ciclofosfamida, adriamicina
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M-VAC: Adriamicina, metrotexate, vinblastina, Cisplatino
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MVC: Metrotexate, vinblastina, cisplatino
La quimioterapia se ha utilizado como tratamiento neoadyuvante con la intención de mejorar el control local del tumor y de destruir la enfermedad metastásica subclínica (micrometástasis), siendo utilizada antes de la cirugía y de la radioterapia en tumores localmente avanzados. Los estudios randomizados realizados no han demostrado ventaja alguna sobre los tratamientos locales exclusivos. Alguna evidencia de su efectividad ha venido de los resultados de un meta-análisis de todos los ensayos randomizados realizados hasta ahora.
La quimioterapia adyuvante, administrada tras los tratamientos locales con la intención de destruir la enfermedad micrometastásica a distancia, no ha demostrado eficacia alguna. El papel de la quimioterapia concurrente con irradiación está siendo actualmente explorada. En pacientes con metástasis clínicas, en situación de enfermedad diseminada, la quimioterapia tienen intención paliativa. Las toxicidades generales de la quimioterapia son de carácter digestivo, hematológico y cutáneo (alopecia). La toxicidad característica de algunos fármacos incluye cardiotoxicidad de la adriamicina, nefrotoxicidad del cisplatino y neurotoxicidad de la vinblastina.
