10.4 Tratamiento Por Estadios
10.4 Tratamiento Por Estadios
El tratamiento de tumores en estadios T2a y T2b N0M0, incluirá en la mayoría de los casos la cistectomía y la radioterapia externa. Si bien no hay evidencia definitiva de la mayor eficacia de una u otra arma terapéutica, la irradiación será el tratamiento de una mayoría de pacientes con una edad avanzada o enfermedades intercurrentes que harán imposible la realización de una cirugía radical. Otras alternativas utilizadas en pacientes muy seleccionados son la cistectomía parcial y la braquiterapia asociada a radioterapia externa pélvica.
En tumores T3 y T4aN0M0, los resultados de los tratamientos locales realizados de forma exclusiva han sido pobres en cuanto a control local y supervivencia. Así desde el punto de vista local, se han utilizado esquemas de tratamiento de irradiación preoperatorio seguida de cistectomía, resultando en mejorías de la operabilidad y control local. Efectivamente hasta el 40% de los casos pueden obtener respuesta completa del tumor vesical tras radioterapia preoperatorio( 45-50 Gy). Sin embargo estos tratamientos combinados no ofrecieron ventajas significativas en la supervivencia, debido probablemente a la alta tasa de mestástasis subclínicas que portan estos pacientes al momento del diagnóstico y que no son afectadas por medidas exclusivamente locales.
La necesidad de controlar esa enfermedad a distancia, motivó la realización de estudios de quimioterapia neoadyuvante y adyuvante, que desgraciadamente no han aportado evidencias de mejorías de supervivencia hasta la actualidad. Actualmente la tendencia en el tratamiento de estos tumores es la aplicación de una modalidad combinada. Así en pacientes con un carcinoma de vejiga operable se inicia el tratamiento con Quimioterapia(M-VAC u otro esquema) y radioterapia neoadyuvante sobre pelvis y tumor primario(40-50 Gy). Posteriormente se realiza una cistoscopia complementada por estudios de imagen(ecografía, TAC/RNM). Si observamos respuesta completa del tumor entonces debemos seguir con radioterapia hasta 66-70 Gy en el tumor primario. Si no hemos obtenido respuesta completa, es decir persiste el tumor, se realiza una cistectomía.
Similares consideraciones con respecto de la edad y las enfermedades intercurrentes que caracterizan a los pacientes que sufren cáncer de vejiga, han de ser tenidas en cuenta en esta particular situación clínica. Así la mayoría de los pacientes solo serán susceptibles de radioterapia radical exclusiva. Los pacientes diagnosticados en estadios IV, con enfermedad localmente muy avanzada (T4b), podrían ser incluidos de forma muy seleccionada en protocolos de tratamiento con intención curativa como los descritos previamente. En casos de afectación ganglionar (N1-3) o metastásica a distancia(M1), el tratamiento será eminentemente paliativo, utilizándose combinaciones de quimioterapia en pacientes susceptibles de tolerar su toxicidad, acompañados de cirugías y técnicas percutáneas de derivación y de irradiación paliativa de la enfermedad dolorosa o de las metástasis óseas o cerebrales.