11.2 Tratamiento Del Cáncer Del Recto Localizado

11.2     Tratamiento Del Cáncer Del Recto Localizado

La Cirugía es el tratamiento de elección siendo curativa en un 45% de los casos. El tipo de cirugía vendrá determinada por la distancia del tumor con respecto al margen anal. Así para tumores a menos de 5 cm del margen anal, se realizará resección abdomino-perineal con colostomía permanente, y para los situados entre 6 y 10 cm del margen anal se hará resección anterior baja con anastomosis término-terminal. Dentro de los factores determinantes para una correcta cirugía, debe realizarse una adecuada resección del mesorrecto y la obtención de márgenes quirúrgicos libres. En tumores precoces ESTADIO A (T1 N0) cercanos al esfínter es posible realizar excisión local, añadiéndose radioterapia postoperatoria en caso de factores de riesgo. Similares consideraciones a las realizadas en cuanto al cáncer de colon deben ser tenidas en cuenta aquí. La frecuencia de enfermedad subclínica local y a distancia tras la cirugía hacen inevitable el uso de tratamiento adyuvante a la cirugía. El carcinoma rectal a diferencia del de colon, se caracteriza por su alta tasa de recidiva local (20% de los estadios II y III tras cirugía radical), con la alta morbilidad que ello conlleva. En el carcinoma de recto la radioterapia desempeña un papel fundamental en la prevención de la recurrencia, dada la posibilidad de administrar dosis útiles tolerables, y la reproducibiliad de los tratamientos. El volumen de irradiación incluirá el tumor primario (o el lecho quirúrgico) y las cadenas ganglionares regionales de riesgo. En caso de una amputación abdominoperineal, será necesario incluir la cicatriz perianal. Se hará a través de 4 campos (AP/PA y LD/LI). La dosis total será de 50 Gy con un fraccionamiento de 1'8 ó 2 Gy/dia.

La irradiación se puede administrar antes o después de la cirugía.En el primer caso podremos reducir la extensión tumoral antes de la cirugía, consiguiendo en determinados tumores la preservación de los esfínteres. Por el contrario en el caso de irradiación postoperatoria, solo recibirán tratamiento aquellos casos con factores de riesgo conocidos tras el estudio histopatológico. Si bien , se está a la espera de los resultados de un estudio randomizado alemán en donde se comparan ambos tratamientos, no parece existir duda de que debe intentarse el tratamiento preoperatorio cuando la cirugía del tumor comprometa la conservación del esfínter.

El riesgo de portar enfermedad metastásica subclínica en el momento del tratamiento del tumor primario, hace imprescindible el uso en situaciones similares a las explicitadas en los tumores de colon en los tumores de recto.

Así el tratamiento del ESTADIO A (T1 N0) es la Cirugía. En tumores cercanos al esfínter en los que la resección abdomino-perineal es el tratamiento de elección, es posible realizar excisión local,

Figura 1.- Irradiación pélvica de base (izqda.) y dosimetría de técnica de irradiación con cuatro campos, anterior, posterior, lateral derecho y lateral izquierdo (dcha.) añadiéndose radioterapia postoperatoria en caso de factores de riesgo. En el ESTADIO B1 (T2 N0): Igual que en el estadio anterior, pero en el caso de elegirse la excisión local, siempre se añadirá radioterapia. En el ESTADIO B2 (T3 N0): Cirugía más radioquimioterapia postoperatoria. Si se plantea amputación abdomino-perineal de entrada, podrá hacerse radioquimioterapia preoperatoria para intentar preservar esfínteres. En el ESTADIO B3 (T4 N0): Radioquimioterapia preoperatoria y si es posible cirugía a las cuatro o cinco semanas. En pacientes ESTADIO C1 (T2 N+) Y C2 (T3 N+): el tratamiento será idéntico a los con ganglios positivos el tratamiento será como en B2 y el ESTADIO C3 (T4 N+): Igual que para B3.

Para concluir con el tratamiento del carcinoma rectal, localizado, es preciso hacer referencia a la braquiterapia endocavitaria, técnica radioterápica conservadora posible en tumores superficiales, móviles, menores de 3 cm, sin evidencia de invasión extramural o ganglionar y situados a menos de 10 cm del margen anal. Los trabajos más relevantes son los de Maingon, Horiot y Mendenhall.