2. Proliferación Tumoral Y Radioterapia

2.     Proliferación Tumoral Y Radioterapia

La proliferación celular durante la radioterapia provoca que la prolongación del tiempo de tratamiento global esté asociado con un peor control tumoral en carcinomas de cabeza y cuello (Withers et al, 1988; Wilson et al, 1995) y cérvix uterino (Fyles et al, 1992; Lanciano et al, 1993).

La medida del índice de proliferación tumoral pretratamiento (Fowler et al, 1992; Tsang et al, 1995), como un parámetro que refleja la extensión de la repoblación tumoral durante la radioterapia, fue propuesto para identificar pacientes que podían ser tratados con radioterapia acelerada (Tucker et al, 1990).

La repoblación del tumor durante el tratamiento radioterápico reduce la tasa de control tumoral inducido por la irradiación, ya que hasta un tercio de la radiación administrada en cada fracción de radioterapia se emplea en controlar la repoblación tumoral acaecida desde la fracción administrada el día anterior. Por ello, en los tumores altamente proliferativos este fenómeno será más relevante, obteniéndose peor control tras irradiación.

La proliferación tumoral continúa durante la irradiación, siendo la tasa de repoblación al menos tan rápida como la estimada antes de iniciar el tratamiento mediante Tpot (tiempo potencial de duplicación) (Durand, 1997).

Se han desarrollado estudios sobre el índice de proliferación pretratamiento mediante diferentes técnicas: por citometría de flujo y marcaje con BrdUrd se analiza la ploidía, fracción de crecimiento tumoral (fracción de fase S), tiempo potencial de duplicación celular (Tpot); por inmunohistoquímica, se detectan proteínas de proliferación endógenas como Ki-67, antígeno nuclear celular proliferante (PCNA) o mediante el uso de la tinción con hematoxilina-eosina se determina el Indice Mitótico (IM).

En los estudios de Tsang et al, (1995) y Bolger et al, (1996) se demostró una tendencia a menor supervivencia y a recidiva local en aquellas pacientes con un Tpot corto. Sin embargo, en un estudio posterior en donde se midió la incorporación de bromodeoxiuridina y Tpot por citometría de flujo en 101 pacientes con cáncer de cérvix, se observó que ninguno de los parámetros de proliferación pretratamiento tenía significancia pronóstica con la respuesta clínica, tanto en el análisis univariante como multivariante (Tsang et al, 2003).

Los estudios realizados mediante Tpot han resultado mayoritariamente ineficaces para predecir adecuadamente el curso clínico de los pacientes ya que la proliferación celular está equilibrada por la pérdida celular y esta medida no tiene en consideración las pérdidas celulares del tumor.

Por otro lado, la citometría de flujo dificulta el análisis de los resultados al no poder separarse adecuadamente las células pertenecientes al tejido sano de las células que componen el tumor (particularmente en tumores diploides) (Begg et al, 1985; Tsang et al, 1999). Los estudios de inmunohistoquímica permiten el contaje de la proliferación exclusivamente en las células tumorales bajo la visión directa de la preparación por el investigador. Entre las diferentes formas de estudio, la determinación de la proliferación celular mediante la determinación de la expresión de la proteína Ki-67 es una de las más exploradas.

El antígeno Ki-67 es una proteína nuclear de 395 a 345 kD expresada en células en G1, S, G2 y M pero ausente en células en G0. Este hecho permite que tras su determinación en el tumor pueda ser estimada la fracción de crecimiento del tumor. Los pacientes que presentan un alto porcentaje de células tumorales proliferantes (alto porcentaje de fase S combinado con una alta fracción de crecimiento medida por PCNA) tienen una peor respuesta a la radioterapia, particularmente si el tumor es lo suficientemente radioresistente como para que la proliferación se mantenga incluso durante el tratamiento (Durand et al, 2004). Sin embargo, estos resultados no han sido descritos uniformemente por todos los autores.

Así, en tumores de cabeza y cuello tratados exclusivamente con irradiación, niveles elevados de proliferación estimados mediante Tpot (Corvo et al, 1994) Ki-67 (Homma et al, 1999; Couture et al, 2002) o PCNA (Gasparini et al, 1995), mostraron mejores tasas de respuesta inmediata a la radiación o supervivencia.

La relación entre proliferación tumoral (medida mediante la expresión de ki-67) extensión tumoral (local, ganglionar) y supervivencia ha sido estudiada mediante Ki-67 en carcinoma de cérvix (Tabla 1).

Tabla 1: Relación entre proliferación (estimada mediante ki-67), factores pronósticos clásicos y supervivencia en carcinoma de cérvix.

* a 9Gy de dosis. (1) Grado 2 vs. 3.

Dos estudios han demostrado relación entre expresión de Ki-67 y extensión local o ganglionar de la enfermedad (Garzetti et al, 1995; Lloret et al, 2001). En relación a la supervivencia, los resultados no son concluyentes ya que en cinco estudios los niveles elevados de Ki-67 se asociaron a peor supervivencia (Garzetti et al, 1995; Padovan et al, 2000; Ho et al,2000; Liu et al, 2001) en tres la relación fue inversa (Nakano et al, 1998; Pillai et al, 1998; Suzuki et al, 2000) y en la mayoría no se pudo demostrar relación entre Ki-67 y supervivencia (Camacho et al, 1997; Lloret 2001; Davidson et al, 2000; Graflund et al, 2002; Van de Putte et al, 2004).

En el estudio de Oka et al (2000), Ki-67 a los 9 Gy se relacionaba con la supervivencia global (p=0.025), supervivencia libre de enfermedad (p=0.024) y metástasis libre de supervivencia (p=0.045) siendo un factor predictivo de buen pronóstico en pacientes con carcinoma de células escamosas.

En el estudio de Padovan et al, (2000) se observó una relación entre el estadio y la expresión de Ki-67. La mayoría de los pacientes en estadio Ib eran negativos para Ki-67 y por el contrario todos los casos con estadio IV eran positivos para Ki-67. En el estudio preliminar de nuestro grupo (Camacho et al, 1997), en 35 pacientes con carcinoma de cérvix, se observó una tendencia a una correlación entre el grado histológico y la expresión de Ki-67, sobre todo entre los grados II vs grado III. El índice medio de expresión del marcador fue del 32.46% para los adenocarcinomas, significativamente más bajo que para los carcinomas epidermoides (48.4%), lo cual podría justificar la diferente conducta y respuesta a los tratamientos entre ambos tipos histológicos.

En un estudio posterior realizado por nuestro grupo (Lloret et al, 2001) en una serie de 65 casos, los carcinomas epidermoides eran más proliferativos y mostraban menores tasas de apoptosis que los adenocarcinomas. Estos resultados son similares a los del estudio de Oka en 1996 (Oka et al, 1996). Además en este estudio, la proliferación tumoral estimada mediante Ki67 fue útil, junto con el estadio clínico, en la predición de la respuesta a la irradiación y en el control local de las pacientes (Lloret et al, 2001) demostrando ser un método fiable en la predicción de la respuesta y control local en tumores tratados con radioterapia.