2.16 Efectos Secundarios De La Morfina Y Otros Opioides
2.16 Efectos Secundarios De La Morfina Y Otros Opioides
La morfina tiene una serie de efectos secundarios que, sin embargo, en muy rara ocasión impedirán su utilización. En todos los casos, debe realizarse un diagnóstico preciso de la causa, no siempre atribuible al uso de morfina. Aunque en los capítulos correspondientes se estudiarán con mayor profundidad, resumimos los más frecuentes, o los que más dificultad puede entrañar para su control. Son:
1. Inmediatos
No es raro que en bastantes enfermos se presenten una serie de efectos indeseables durante los primeros días de tratamiento con morfina. La mayoría de las veces desaparecerán con o sin tratamiento específico después de 5 ó 6 días.
Los más frecuentes son los siguientes:
Náuseas Y/o Vómitos
Cuando aparecen, la mayoría de las veces es con carácter transitorio y suelen controlarse bien con antieméticos. Los daremos de forma profiláctica al instaurar el tratamiento con morfina, en aquellos enfermos con estado nauseoso previo o que vomitaron al tratarles con opioides débiles (algunos autores prefieren hacer prescripción inicial a todos y luego de 3-días suspender).
Entre los antieméticos más útiles, disponemos de los gastroquinéticos, cuando el vómito sea por retraso de vaciamiento gástrico (metoclopramida y domperidone, este último existe en supositorios), las butirofenonas (haloperidol) y fenotiazinas (clorpromazina), que actúan más sobre el SNC. El haloperidol es menos sedante y además, al ser acuoso, se puede usar fácilmente por vía subcutánea.
La morfina no es la única causa de náuseas y vómitos de estos enfermos, por lo que habrá que investigar muy bien otras posibles causas (aumento de la presión intracraneal, ansiedad, hipercalcemia, el propio estreñimiento, etc.)
Boca Seca
Constituye uno de los síntomas más frecuentes en enfermos terminales (60-70%) y es el ejemplo más claro de que con medidas extraordinariamente sencillas, se puede mejorar de forma muy importante el bienestar de los enfermos. Una boca en buenas condiciones es imprescindible para poder realizar cosas tan importantes como beber, comer, hablar y besar.
Para la humidificación, pequeños sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos de hielo, manzanilla con limón (anestésico local y estimulante de la saliva respectivamente) y/o salivas artificiales a base de metilcelulosa, esencia de limón y agua (fácilmente preparables por cualquier farmacéutico). Hay que utilizarlos con frecuencia, cada 2-4 horas. En casos de halitosis por boca séptica y/o neoplasia
oral, puede ser útil hace gargarismos de povidona yodada al 7.5%. Tener en cuenta siempre la posibilidad de candidiasis oral, muy frecuente y molesta y que precisará un tratamiento específico.
Somnolencia
En algunos enfermos se produce un estado somnoliento durante los días siguientes al comienzo del tratamiento con morfina. Cuando persiste después de unos días, debemos hacer una serie de reflexiones:
Astenia
En la mayoría de los enfermos desaparecerá después de unos días, suponiendo que haya sido provocada por la morfina. No olvidar que la astenia es precisamente uno de los síntomas de mayor prevalencia en los enfermos de cáncer, tomen o no morfina.
Síntomas Confusionales (confusión, Obnubilación, Alucinaciones), Generalmente Producidos Por Neurotoxicidad.
Los pacientes pueden presentar algún síntoma de neurotoxicidad en el curso del tratamiento, dificultad en la concentración, delirium (síndrome confusional agudo), alucinaciones, mioclonias, entre otros. Existen grupos de mayor riesgo, como las personas con edad avanzada, con insuficiencia renal o hepática, con trastornos cognitivos previos, con tratamiento prolongado o con altas dosis de opioides. Es preciso informar a los pacientes y familiares de esta posibilidad y explicar que existen alternativas de tratamiento para solucionar estos síntomas y mantener el alivio del dolor (cambio de opioide, neurolépticos, tratamiento de complicaciones clínicas concurrentes). Resaltar la importancia del reporte precoz para evitar síntomas mayores.
Inestabilidad
Igual que en el caso anterior, los pacientes ancianos pueden sufrir crisis de vértigo o inestabilidad, probablemente debido a hipotensión ortostática.
Sudoración
Algunos enfermos presentan sudoración profusa que puede ser muy incómodo. Suele aumentar por las noches y es más frecuente cuando existe afectación hepática. No pocas veces se agrava cuando el enfermo tiene fiebre causada por el cáncer. A algunos enfermos se les controla bien con corticoides (15 - 30 mg de prednisona ó 2 - 4 mg de dexametasona diarios)
Prurito
Aparece a veces y suele ceder con antihistamínicos por vía oral
2. Constantes
A veces (pocas), estos efectos secundarios se mantienen durante el tratamiento con morfina, lo que obliga a mantener la medicación para controlarlos (antieméticos, etc.), sobre todo el estreñimiento. Los más frecuentes son los siguientes:
Estreñimiento
Además del uso de la morfina, los enfermos de cáncer avanzado y terminal tienen otros factores de riesgo, como suelen ser el uso de otros fármacos facilitadores (antidepresivos), inactividad, debilidad, etc. Por este motivo, la utilización de laxantes, será casi una norma en estos enfermos. Se dice que la misma mano que receta un opioide, deberá recetar al mismo tiempo un laxante. Si en ese momento el enfermo no tiene problemas de evacuación, cuando menos habrá que prevenirle seriamente. Tener que tratar un estreñimiento, puede significar el fracaso de no haber sabido prevenirlo (no olvidar que puede ser más complicado controlar el estreñimiento que el dolor).
Nosotros solemos utilizar con buenos resultados una mezcla, a partes iguales, de un laxante detergente (parafina líquida), un osmótico (lactulosa) y cuando no está contraindicado (íleo), un purgante (senósido). Como siempre, la dosis se regulará individualmenteNáuseas y/o vómitos
Astenia
Sudoración
Sólo raramente la aparición de efectos secundarios obliga a interrumpir el tratamiento con morfina.