4.1 Cirugía De Intención Curativa

Cirugía preventiva o profiláctica:

En este caso la cirugía se adelanta a la aparición del tumor, actuando sobre lesiones displásicas cuya evolución es hacia la lesión maligna, mediante la exéresis de órganos afectos de lesiones preneoplásicas de alto riesgo, que van a ser inevitablemente asiento de tumores.

Los ejemplos mas conocidos serían las lesiones preneoplásicas de la piel y de mucosas como la oral que es conveniente tratar antes de que devengan en lesiones malignas. Un ejemplo de lesión preneoplásica en tubo digestivo, es la enfermedad de Barret del esófago, relacionado con el RGE crónico, y que a través de la secuencia de metaplasia, displasia, carcinoma, conduce a la aparición del cáncer. Para evitar esta progresión, se plantea la esofaguectomía en casos de displasia muy severa, sobre todo en Barret largo. En la actualidad, están en fase de evaluación otro tipo de tratamientos locales por vía endoscópica, como ablación con argón, terapia fotodinámica o mucosectomía. La enfermedad inflamatoria crónica intestinal (Colitis ulcerosa, y con menor frecuencia enfermedad de Crohn) también se consideran como enfermedades preneoplásicas, a través de la secuencia de progresión de la displasia a carcinoma y en ambas se acepta la cirugía profiláctica, con la resección del segmento afecto, en los casos de larga evolución y afectación difusa. La aplicación profiláctica de mastectomía subcutánea, seguida de procedimientos reconstructivos, en grupos de alto riesgo como algunas afecciones mamarias, sigue siendo objeto de debate. Otro grupo de enfermedades, tienen como característica común, el estar ligados a una anomalía genética hereditaria. Un ejemplo es la Poliposis adenomatosa familiar, en la que se desarrollan centenares de pólipos en la mucosa colorrectal, algunos de los cuales, siguiendo la aceptada secuencia adenoma-carcinoma, van a evolucionar hacia la lesión maligna, de modo que casi inevitablemente, si no son tratados, se asiste a la aparición del carcinoma en la 3ª o 4ª década de la vida. Por ello se aconseja la práctica de una colectomía subtotal o proctocolectomía restauradora (con reservorio y anastomosis ileo-anal) de modo profiláctico, antes de la cuarta década de la vida.



En el síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple tipo II (MEN II), otra afección hereditaria ligada a un trastorno genético, todos los pacientes terminarán desarrollando un carcinoma medular de tiroides, por lo que (sobre todo en los de tipo IIb, en los que este carcinoma parece ser mas agresivo) se aconseja tiroidectomía aún sobre los rasgos fenotípicos característicos de la afección. También se debate el uso de la mastectomía profiláctica en mujeres portadoras del gen del carcinoma de mama familiar. En este tipo de pacientes tiene importancia el screening de los miembros de la familia y la detección precoz de los portadores de la anomalía genética.

Cirugía del tumor "potencialmente curable ":

Cuando ya existe el tumor, primitivo o metastásico, la cirugía puede tener intención curativa, si el tumor se considera erradicable en su totalidad. Como consecuencia del esquema tradicional de crecimiento y diseminación del tumor, el enfoque tradicional de cirugía oncológica con intención curativa se ha basado en extirpar todo el tumor primario, con márgenes suficientes libres de enfermedad, incluyendo, en los tumores con capacidad metastatizante, las vías de drenaje venolinfático del sector o región anatómica correspondiente. Esto ha comportado la adición a la exéresis parcial o total del órgano que alberga la lesión, de las llamadas linfadenectomías.

Cirugia del tumor primario:

El objetivo debe ser extirpar todo el tejido tumoral presente. Como se avanzó, la extensión de la resección debe estar fundamentada en la localización y naturaleza (rasgos histológicos) de la lesión. Obviamente, la exéresis será menor y más localizada, cuando más localizada, menos agresiva y metastatizante sea aquella. En cualquier caso, además de la localización, es preciso considerar aspectos específicos como los márgenes de seguridad, matizando algunos aspectos del debate resección parcial/total del órgano donde se aloja el tumor, y el papel y justificación de la linfadenectomía, que han sido objeto de debate a lo largo del tiempo.