3.3 Extensión

3.3         Extensión

El estadiaje según la clasificaciónTNM10, u otros similares (Astler y Coller para el carcinoma de colon o Clark y Breslow para el melanoma), identificará distintas situaciones a las que corresponden distinto pronóstico y distinta actitud terapéutica. Así, el estudio preoperatorio del estadío evolutivo o etapa en que está el tumor, permitirá planificar la estrategia quirúrgica.

Esta información, más la obtenida durante la exploración quirúrgica por el cirujano, y la que aporta el estudio histopatológico intra y postoperatorio de las muestras o especímenes, darán el alcance real de la extensión del tumor, y servirán de base para elegir la táctica y técnica quirúrgicas y para instituir tratamientos complementarios a la cirugía.

Este estadiaje preoperatorio suele hacerse a través de los datos que nos proporcionan la historia clínica (anamnesis y exploración física) y las distintas pruebas complementarias (Imagen y laboratorio), que nos informan sobre las características del tumor y su grado de infiltración local (T), de la posible afectación ganglionar (N) y de la existencia de metástasis a distancia (M).

La evaluación de los síntomas mas la exploración física, primer escalón nos pueden permitir ya una aproximación. La simple exploracion de las características de una lesión cutánea o de la mama, y de su área de drenaje linfático nos aportan datos relevantes. Un paciente con una lesión pigmentada sospechosa en un dedo de la mano, o una paciente con un tumor duro en la mama con piel retraida, en los que se perciben ganglios agrandados en la axila nos harán sospechar de metástasis axilares de un melanoma o de un carcinoma mamario. De igual modo, un tacto rectal nos aportará importante información acerca del grado de extensión local de un carcinoma de recto o próstata. Un paciente con un nódulo tiroideo leñoso con ganglios cervicales palpables y afectación de la voz, nos informan ya de extensión locoregional importante. La misma disfonía en un paciente con disfagia progresiva, con adenopatía supraclavicular, nos harán pensar en carcinoma de esófago con infiltración del Nervio laríngeo recurrente y metástasis linfáticas a distancia. A veces es una hepatomegalia "en saco de patatas" lo que evidencia el estadío IV de un carcinoma colorrectal.

Desde el punto de vista de la imagen, los métodos mas utilizados para conocer la extensión locoregional y a distancia del tumor son los Ultrasonidos (US), tomografía axial computadorizada (TACo CT) y Resonancia magnética Nuclear (RM).

La ecografía abdominal o endoscópica (endoesofágica, transrectal) puede recabar datos importantes de la progresión local tanto del carcinoma de esófago, páncreas, recto o de próstata por ejemplo.

Los ultrasonidos se utilizan también intraoperatoriamente, en el curso de la cirugía abdominal para identificar o despistar la existencia de metástasis inadvertidas preoperatoriamente, o para conocer la exacta localización de los tumores con respecto a determinadas estructuras vasculares o ductales. La ecografía directa, aplicando la sonda sobre la lesión o el órgano afecto, es hoy una rutina en el curso de cirugía de tumores de hígado o páncreas. La colaboración de un ecografista experto, cuando no se dispone de cirujanos entrenados es fundamental en este sentido.

La TAC y la RM son hoy piezas fundamentales en el estadiaje de los tumores, siendo preciso a veces recurrir a otros procedimientos como la Tomografía con emisión de positrones (PET).

El advenimiento y uso rutinario de la laparoscopia quirúrgica, ha convertido su empleo en una maniobra cada vez más aconsejada en el estadiaje. Se trata de evitar en lo posible laparotomías que sólo son exploradoras, al permitir a través de mínimas incisiónes la detección de enfermedad diseminada, no detectada por los procedimientos de imagen preoperatorios. A través de laparoscopia, se puede igualmente practicar estudio ecográfico de órganos abdominales y obtener de este modo información sobre la extensión intraperitoneal de un tumor

En algunos tumores como en el Tumor de Wilms, Linfoma de Hodgkin, la intervención se plantea ya de entrada como de estadiaje, sin prejuzgar su carácter terapéutico, empleando según los hallazgos cirugía de intención curativa o paliativa.

Al laboratorio, solicitaremos de modo específico la presencia de marcadores tumorales fundamentalmente. La presencia de alfafetoproteina, por ejemplo, añadida a los datos físicos de masa hepática, que la ecografía o la TAC sugieren como hepatocarcinoma, viene a confirmar el diagnóstico.

Lo mismo sucede con el CEA y el Ca 19.9, cuyas cifras preoperatorias y su evolución tras la resección del carcinoma colorrectal tienen valor pronóstico. por su parte.

Estos datos se completarán con los que puede facilitar la inmunohistoquímica en el examen del patólogo, sobre expresión de oncogenes etc...

Con la información suministrada por exploración física, imagen y laboratorio sabremos donde está el tumor, su tamaño, naturaleza histológica, si infiltra estructuras u órganos vecinos, si hay metástasis ganglionares cercanas o distantes y si hay metástasis por vía hemática.

El tamaño del tumor por si sólo tiene valor pronóstico y por tanto implica distintas actitudes terapéuticas, ya que en la mayoría de los casos suele estar relacionado con su malignidad, expresada en capacidad de invasión local y siembra a distancia. Esta relación está bien documentada en la mayoría de los tumores malignos, aunque a veces ya con dimensiones milimétricas, el tumor pueda ser infiltrante a nivel histológico, y pueda haber metastatizado.

En la mama por ejemplo, la aplicación de tratamiento conservador (tumorectomía o cuadrantectomía mas linfadenectomía axilar seguidas de radioterapia) se ha reservado en muchos centros para tumores pequeños (en la mayoría de los protocolos inferiores a 3cm), mientras que tumores de tamaño igual o superior a 5 cm, se consideran tributarios de entrada de otro tipo de tratamiento, recurriéndose a la cirugía sólo tras una buena respuesta a quimioterapia, en forma de cirugía de rescate.

Igual sucede con la afectación ganglionar. El pronóstico infausto, que casi invariablemente acompaña a la existencia de adenopatías a distancia hace que en su presencia la cirugía se considere contraindicada. Es el caso de las metástasis supraclaviculares en cáncer de órganos distintos como pulmón, mama o estómago.

Cuando ya existen metástasis a distancia por vía hemática expresión de enfermedad diseminada de la las posibilidades de curación son en general muy escasas o nulas, aunque no inexistentes.