3.1 El Tumor
3.1 El Tumor
Los principios o fundamentos del tratamiento quirúrgico de los tumores se basan en el modo y vías en que éstos crecen y se diseminan.
Los avances en genética y biología molecular, van aclarando los mecanismos a través de los cuales aparecen cambios displásicos en un tejido previamente normal, y porqué a partir de un momento determinado, una o varias células se convierten en neoplásicas, y como un tumor inicialmente localizado, infiltra estructuras vecinas y comienza a diseminarse regionalmente y a distancia.
En su estadío inicial, el tumor está localizado en un determinado foco en el órgano donde se origina y no es infiltrante: es el llamado carcinoma "in situ", que asienta por ejemplo en el epitelio del conductillo mamario o en la mucosa gástrica o colónica (carcinoma intraductal de mama, carcinoma gástrico precoz). Aunque puedan detectarse como tumores milimétricos, es llamativo, como este tumor no infiltrante o intraductal, puede alcanzar a veces un gran volumen, siendo sólo localmente maligno. Se acepta en general, que las perspectivas de curación son máximas en esta fase puramente local y circunscrita, sólo con procedimientos locales que extirpen el tumor en su totalidad.
En la secuencia que tradicionalmente se ha aceptado, el tumor, al crecer en extensión y en profundidad, afecta progresivamente a las estructuras vecinas. Así, un carcinoma gástrico, que se origina en la mucosa, tras una fase de afectación localizada en esta capa, crece en profundidad, afectando progresivamente las capas submucosa, muscular y serosa, y finalmente, a los órganos vecinos en contiguidad. A veces la extensión submucosa puede ser muy extensa, sin afectación de las restantes capas, como sucede en pacientes afectos de carcinoma gástrico o esofágico. Esta evolución puede tener lugar a veces en distintos focos o áreas de un órgano (carcinoma multifocal o multicéntrico), tumores múltiples en zonas a veces separadas, como trasunto de la condición preneoplásica que predispone y precede a su aparición.
Al infiltrar e invadir las estructuras vasculares, las células neoplásicas entran en el torrente circulatorio, linfático y vascular. Por vía linfática, llegarán a los ganglios periviscerales y regionales, que pueden resultar invadidos por la enfermedad.
Lo que inicialmente era una enfermedad local, es ahora una enfermedad locorregional. Estos ganglios pueden ser asiento de micrometástasis o estar afectados difusamente. El que aquellas puedan crecer y substituir todo el ganglio, o permanecer en esta situación (al ser bloqueadas gracias a una adecuada respuesta inmunitaria del huésped o a través de mecanismos como una angiogénesis insuficiente), va a traducirse en dos situaciones completamente distintas y que obviamente comportan diferente pronóstico2: Como podía esperarse, la existencia de macrometástasis se acompaña de una tasa de recidiva alta (58%) y las posibilidades de curación en esta fase descienden sensiblemente3.
La afectación ganglionar suele producirse escalonadamente, aunque pueden verse casos, en los que están afectados ganglios del segundo nivel sin que haya afectación del primero ("skipping" de los autores anglosajones.
A través del torrente sanguíneo, las células pueden implantarse en órganos como hígado, pulmón, cerebro, huesos etc... dando lugar a la aparición de depósitos a distancia o metástasis.
En la actualidad esta secuencia está sometida a discusión. El descubrimiento de células neoplásicas en la médula ósea de pacientes con carcinoma de mama, en los que no hay más lesión que la primaria, sugiere, y ha hecho afirmar a autores como Fisher4, que esta neoplasia es desde su comienzo una enfermedad sistémica, o, al menos, que ésto puede ser así en algunos casos.
Otra vía de diseminación reconocida es la llamada por algunos transerosa, en la cual células de la superficie de un tumor que ha infiltrado la serosa se sueltan y "caen" en cavidades como la peritoneal o pleural, implantándose a continuación en focos diseminados por la serosa parietal y visceral. Es la llamada carcinomatosis, que a veces adopta la forma de siembra miliar. La propia manipulación del tumor durante el acto quirúrgico, podría dar lugar a depósito inadvertido de células tumorales. Es muy importante el adecuado trato y manipulación de los tejidos para evitarlo
Otro tipo de diseminación puede ser favorecido durante maniobras diagnósticas o terapéuticas. Cirujano, radiólogo o patólogo pueden "transportar" células durante procedimientos de toma de muestras para citología o histología, por punción (Paaf, Tru-cut) o en el curso de biopsias. La implantación de células en el trayecto de drenajes y cánulas o trócares como los usados en la cirugía endoscópica, o para tratamientos locales como la radiofrecuencia o alcoholización en determinadas neoplasias (tumores primitivos hepáticos) es un hecho desgraciado incontestable.
En resumen pues, el tumor pasaría inicialmente por una fase local, de enfermedad circunscrita al órgano, a otra fase locorregional, en la que hay afectación escalonada de los linfáticos regionales, para finalmente llegar a una fase de enfermedad diseminada.
Las posibilidades de la cirugía como tratamiento curativo local, están limitadas a la 1ª fase, y en algunos casos, asociada a otras armas terapéuticas, a la 2ª, y sólo en determinados casos de metástasis a distancia, siempre que el tumor primario esté totalmente controlado.
De aquí la importancia de conocer antes de abordar el tratamiento de un tumor, todos los datos acerca de su naturaleza, localización y datos sobre su extensión local o loco-regional y a distancia, ya que de ellos se deriva el que se adopten actitudes que van desde la abstención de otros tratamientos que no sean los sintomáticos, hasta la utilización de cirugía más o menos radical, precedida o seguida de otros tratamientos de control de la enfermedad local (radioterapia) o sistémica (quimioterapia, hormonoterapia).