1.8 Tratamiento
1.8 Tratamiento
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Cirugia:
La obtención de unos amplios márgenes libres de enfermedad es el objetivo prioritario. Los márgenes recomendados son de 1 cm para tumores con Breslow menor de 1mm, 2 cm para lesiones de 1-4 mm y de 2-3 cm para tumores que muestran invasión cutánea mayor de 4 mm. En el léntigo maligno el margen puede ser de 1cm. Con respecto a la extirpación ganglionar profiláctica en ausencia de adenopatías evidentes, no existe acuerdo, debido a resultados clínicos contradictorios, tanto por la dificultad de definir en muchos casos la región ganglionar de drenaje, como el impacto real que la cirugía de las lesiones puede tener en la supervivencia. Si existen adenopatías palpables siempre deben extirparse. Para definir lo más exactamente posible la afectación ganglionar de forma preoperatoria se utiliza la técnica del ganglio centinela. El ganglio centinela es el primero en la cadena de drenaje linfática del tumor primario, que puede ser infiltrado por las células tumorales. Para identificarlo inyectamos contraste (colorante o isótopo radiactivo) en el tumor y se acumulará en un primer ganglio (ganglio centinela). Si este ganglio está libre de enfermedad, es altamente probable, que los ganglios siguientes de esa región estarán libres también de tumor. Si está afectado significa que la enfermedad salió del área puramente local y presenta extensión regional. Los pacientes con Breslow mayor de 4 mm son candidatos a esta técnica, que debe realizarse ante de la resección de la lesión primaria para asegurar un mapeo linfático adecuado.
La obtención de unos amplios márgenes libres de enfermedad es el objetivo prioritario. Los márgenes recomendados son de 1 cm para tumores con Breslow menor de 1mm, 2 cm para lesiones de 1-4 mm y de 2-3 cm para tumores que muestran invasión cutánea mayor de 4 mm. En el léntigo maligno el margen puede ser de 1cm. Con respecto a la extirpación ganglionar profiláctica en ausencia de adenopatías evidentes, no existe acuerdo, debido a resultados clínicos contradictorios, tanto por la dificultad de definir en muchos casos la región ganglionar de drenaje, como el impacto real que la cirugía de las lesiones puede tener en la supervivencia. Si existen adenopatías palpables siempre deben extirparse. Para definir lo más exactamente posible la afectación ganglionar de forma preoperatoria se utiliza la técnica del ganglio centinela. El ganglio centinela es el primero en la cadena de drenaje linfática del tumor primario, que puede ser infiltrado por las células tumorales. Para identificarlo inyectamos contraste (colorante o isótopo radiactivo) en el tumor y se acumulará en un primer ganglio (ganglio centinela). Si este ganglio está libre de enfermedad, es altamente probable, que los ganglios siguientes de esa región estarán libres también de tumor. Si está afectado significa que la enfermedad salió del área puramente local y presenta extensión regional. Los pacientes con Breslow mayor de 4 mm son candidatos a esta técnica, que debe realizarse ante de la resección de la lesión primaria para asegurar un mapeo linfático adecuado.
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Radioterapia:
Las células de melanoma tienen una capacidad de reparación del daño radioinducido superior al tejido sano. Es necesario utilizar altas dosis por fracción, para obtener tal acumulación de daño subletal celular que las lesiones sean letales o irreparables. El uso de grandes fracciones de dosis (4-8 Gy en vez de los 2 Gy de los fraccionamientos convencionales) incrementa los efectos sobre los tejidos estáticos (efectos tardíos), limitando la dosis total a administrar (32 Gy en 8 fracciones de 4 Gy). Es evidente, que la irradiación no puede tener un papel relevante en el tratamiento de este tumor, salvo en la paliación de la enfermedad metastásica (metástasis óseas, cerebrales o espinales).
Las células de melanoma tienen una capacidad de reparación del daño radioinducido superior al tejido sano. Es necesario utilizar altas dosis por fracción, para obtener tal acumulación de daño subletal celular que las lesiones sean letales o irreparables. El uso de grandes fracciones de dosis (4-8 Gy en vez de los 2 Gy de los fraccionamientos convencionales) incrementa los efectos sobre los tejidos estáticos (efectos tardíos), limitando la dosis total a administrar (32 Gy en 8 fracciones de 4 Gy). Es evidente, que la irradiación no puede tener un papel relevante en el tratamiento de este tumor, salvo en la paliación de la enfermedad metastásica (metástasis óseas, cerebrales o espinales).
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Tratamientos sistémicos:
Quimioterapia (DTIC, BCNU, cisplatino) e inmunoterapia (interferón alfa-2b a altas dosis, IL-2), a ser posible dentro de ensayos clínicos adecuados.
Quimioterapia (DTIC, BCNU, cisplatino) e inmunoterapia (interferón alfa-2b a altas dosis, IL-2), a ser posible dentro de ensayos clínicos adecuados.
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Paliativa: en paciente metastáticos
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Adyuvante: está indicada del IIA en adelante o cuando la invasión de la dermis sea mayor de 1.5mm de Breslow. En estos casos la probabilidad de metástasis subclínicas a distancia es importante, aunque el tumor está aparentemente localizado y sin adenopatías.
La supervivencia global a los 5 y 10 años, según estadio es: 92%-47% para el estadio I, 75%-38% para el II, 40%-13% para el III y menor del 2% a los 2 años en estadios IV.
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