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Principios generales del cáncer
Sarcomas óseos y de partes blandas
1. Sarcomas De Partes Blandas

1.9 Tratamiento


1.9         Tratamiento

El estadiaje completo y la planificación del tratamiento deben ser realizados por un equipo multidisciplinario de especialistas para determinar el tratamiento óptimo. En la mayoría de los casos, los procedimientos quirúrgicos más radicales del pasado, han sido sustituidos por el tratamiento combinado con radioterapia (RT) pre o/y postoperatoria. El papel de la quimioterapia (QT) está aún poco definido. Debido a la continua evolución, la mayoría de los pacientes deberían ser incluidos en ensayos clínicos, siempre que se pueda.

Mientras que los tumores de bajo grado son curables normalmente con cirugía exclusiva, los de alto grado están asociados a un mayor índice de recaídas locales y a un mayor potencial metastático. Cuando sea factible, la cirugía conservadora con amplio margen es el tratamiento de elección (con conservación de función de la extremidad) en tumores de bajo grado. Los tumores de alto grado pueden ser tratados de forma efectiva con la combinación de cirugía conservadora y RT pre o postoperatoria, para reducir el porcentaje de recaídas locales. En adultos, se puede obtener un buen control local en tumores de alto grado de tronco y cabeza y cuello con cirugía combinada con RT, con o sin QT. El tratamiento efectivo en los sarcomas retroperítoneales, requiere la resección de toda la enfermedad macroscópica con preservación de las vísceras no invadidas por el tumor. Debido a la dificultad de esta resección completa y a la imposibilidad técnica de administrar altas dosis de radiación, los sarcomas de alto grado retroperítoneales, presentan peor pronóstico que los localizados en extremidades.

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Tratamiento quirúrgico:

A causa de la tendencia de los sarcomas de partes blandas a la invasión a lo largo de planos anatómicos, la exéresis quirúrgica local, incluso con un amplio margen de tejido sano circundante, se asocia con una tasa de recidivas del 50%. Las técnicas quirúrgicas utilizadas son:
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Exéresis amplia: el tumor es extirpado junto con un margen de tejido sano circundante. Este procedimiento no representa, con todo, la exéresis de todas las estructuras tumorales.
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Resección local radical/Cirugía compartimental: el tumor se extirpa junto con todas las estructuras del compartimiento anatómico que ocupa. La exéresis se realiza a través de planos separados del tumor y de su tejido de origen, por al menos un plano anatómico no afectado en todas direcciones. Es el procedimiento más frecuentemente utilizado y tiene como objetivo la obtención de 2 cm de tejido sano en todos los márgenes. Esto, es a menudo poco realista debido a factores limitantes como yuxtaposición neurovascular u ósea. Es el procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo con mayor frecuencia para el tratamiento local del tumor.
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Amputación. A veces es necesario si no conseguimos una resección adecuada.
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Radioterapia:
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Radical (tratamiento exclusivo): En tumores de bajo grado, estadios IA, IB y IIA irresecables puede plantearse el tratamiento RT a altas dosis con reducción progresiva de campos. En los demás (estadios más avanzados o alto grado) no se considera tratamiento de elección.


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Adyuvante (tras cirugía), para tratar la enfermedad subclínica y disminuir la tasa de recaída local. Se administran dosis de 60-66 Gy (2Gy/dia/5 días al a semana). El volumen inicial que recibirá una dosis de 45-46 Gy debe incluir el lecho tumoral con un margen de 3-6 cm según localización. Posteriormente, se administra una sobredosificación de 14-20 Gy a un volumen reducido, que incluye el lecho tumoral con un margen de 2-3 cm. En extremidades, debe dejarse una banda cutánea libre para evitar el desarrollo de linfedema radioinducido como efecto secundario tardío, que puede ser invalidante y anular el efecto de conservación de función perseguido por el tratamiento combinado.

La utilización de braquiterapia peroperatoria (con implante de los catéteres durante el acto quirúgico) o si no es factible, postoperatoria, es la técnica más adecuada para administrar dosis altas sobre un volumen reducido.

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Quimioterapia:

En la mayoría de los hospitales suelen usar el regimen VACA (vincristina, adriamicina, ciclofosfamida y actinomicina D). Otros fármacos útiles son la dacarbazina (o DTIC), cisplatino, ifosfamida. Dada su tendencia a la presencia de enfermedad metastásica subclínica, en el momento del diagnóstico y tratamiento del tumor primario, tendría sentido la utilización de quimioterapia adyuvante cuando el tumor sea poco diferenciado (G3) y siempre tras cirugía completa. La mayoría de los estudios prospectivos randomizados realizados para determinar el papel de la QT adyuvante basada en adriamicina, no han demostrado beneficio en la supervivencia global o libre de metástasis de dichos esquemas. Un metaanálisis de 1568 pacientes de 14 ensayos de QT adyuvante basada en adriamicina mostró un beneficio absoluto del 6% para la supervivencia libre de recaída local, 10% para la supervivencia libre de enfermedad a distancia, pero no demostró beneficio en la supervivencia global a los 10 años. Los pacientes con tumores de alto grado (3-4), mayores de 5 cm tienen mayor tendencia a metastatizar y son elegibles para ensayos clínicos prospectivos de QT adyuvante.

En enfermedad metastásica, sobre todo pulmonar y hepática, se indica el uso de quimioterapia paliativa. La adriamicina sola o combinada con dacarbacina es considerada el mejor esquema de QT para el tratamiento de tumores avanzados.