4.1 Técnicas De Imagen
4.1 Técnicas De Imagen
Los diferentes métodos de imagen, como la radiología baritada, la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y las técnicas de medicina nuclear, no son excluyentes y en muchas ocasiones debemos combinarlas para poder diagnosticar y estadiar una lesión tumoral.
La Ecografía, es una técnica inocua de primera línea en el diagnóstico oncológico. Su limitación principal es que no atraviesa el hueso, ni el gas y se atenúa en medio graso (tubo digestivo, pulmón, obesos...)
Dentro de las técnicas ecográficas, la ecografía convencional se utiliza para valorar fundamentalmente estructuras abdominales. En el hígado se detectan lesiones mayores de 1 cm con facilidad (sensibilidad del 90% aproximadamente). Hasta el 50% de todos los enfermos con cáncer presentan metástasis hepáticas, y éste es el segundo lugar de extensión, tras los ganglios linfáticos. Metastatizan con frecuencia: tumores digestivos, fundamentalmente colon (70%), mama, pulmón, melanomas, linfomas, tumores ováricos, sarcomas y tumor carcinoide. El hepatocarcinoma puede ser único, multinodular o difuso y con la ecografía también detectamos las complicaciones vasculares como trombosis de la vena porta, suprahepáticas o vena cava inferior. Los carcinomas de vesícula biliar, inicialmente por ecografía son indiferenciables de la colecistitis crónica y se diagnostican cuando ya infiltran el tejido hepático por contigüidad. Los tumores de vías biliares y periampulares producen dilatación de la vía biliar en > 75% de los casos. En el bazo el linfoma es la causa más frecuente de lesión ocupante de espacio (LOE). Las lesiones metastásicas son muy raras (fundamentalmente de melanoma) y se asocian a metástasis en otros órganos abdominales en el 81% de los casos. El retroperitoneo es una zona difícil de explorar y es preferible usar la TC. La presencia de ascitis tabicada y ecos dentro de la ascitis, hace sospechar un origen maligno de la misma; e incluso se pueden visualizar metástasis peritoneales. La ecografía de tiroides evalúa los nódulos tiroideos y su diseminación por vía linfática; así como la invasión de estructuras extratiroideas en aquellos de crecimiento rápido (anaplásicos).
La ecografía doppler permite evaluar la permeabilidad de los vasos, excluyendo/confirmando trombosis tumorales de los mismos.
La ecografía endoscópica es importante para el estudio de neoplasias GI y pancreáticas, ya que explora las distintas capas de la pared del TGI, así como las estructuras anatómicas adyacentes a estos órganos, definiendo si existe o no invasión vascular (venas porta y esplénica). Sus indicaciones son la estadificación de: carcinoma esofágico (limitado en caso de estenosis esofágica), carcinoma gástrico, linfoma gástrico, tumores submucosos, tumores pancreáticos endocrinos y ampulomas (neoplasias menores de 2 cms pueden detectarse con una sensibilidad del 90%), y tumores recto-colónicos y prostáticos. La ecografía transrectal detecta focos neoplásicos dentro de pólipos adenomatosos y en el cáncer prostático permite una estadificación local más exacta así como la toma de biopsias.
La ecografía laparoscópica evalúa los órganos sólidos en profundidad, el nivel de invasión del tumor a órganos vecinos y el compromiso linfático y vascular. Se identifican metástasis hepáticas y ganglionares con una sensibilidad del 100% y del 96% respectivamente, evitándose laparotomías innecesarias. Es de suma importancia en la evaluación de la resecabilidad del cáncer hepatobiliopancreático
Por último se puede realizar Punción-Aspiración con Aguja Fina (PAAF) bajo control ecográfico en casi todos los órganos con una precisión diagnóstica global 80-95%. Es un método rápido, con buena tolerancia, bajo costo y constante visualización de la lesión y de la aguja, pudiendo reconocer las estructuras vasculares con Eco-Doppler color. Está contraindicado en las alteraciones de la coagulación, sospecha de feocromocitoma y falta de colaboración del enfermo.
El TAC de Tórax es la técnica complementaria fundamental de la radiografía de tórax. Proporciona gran resolución para el estudio de estructuras mediastínicas y de regiones pulmonares oscurecidas en la radiografía por estructuras densas como el diafragma y el esqueleto torácico. Su principal aplicación es la estadificación del cáncer de pulmón, en el mesotelioma maligno y la investigación de metástasis pulmonares de tumores malignos extratorácicos (tabla1). Se usa además, en la estadificación del carcinoma esofágico, determinando su extensión, directa a estructuras mediastínicas, linfáticas o hematógenas. También es útil para detectar adenopatías patológicas (mayores o igual a 1 cm en el plano axial). Permite la realización de técnicas intervencionistas (toma de biopsias) que evitaría la realización de toracotomía.
La TAC abdominal es útil en el estudio de la invasión local, linfática, así como de las metástasis en los procesos neoplásicos abdominales. Ha disminuido la necesidad de realizar laparotomías exploradoras, y permite la toma de biopsias guiadas cuando no es posible realizarlas con la ecografía, fundamentalmente en lesiones de difícil acceso, en razón de su profundidad o de las estructuras adyacentes. Constituye el mejor método para el diagnóstico y estadificación del linfoma. Asimismo, es útil en la valoración de la extensión local del adenocarcinoma de colon, en la invasión de estructuras adyacentes, adenopatías y presencia de metástasis suprarrenales, hepáticas, etc. Sin embargo no diferencia la afectación mucosa o submucosa, no determina el grado de invasión colónica, ni diferencia bien la afectación de los ganglios perirrectales. La TAC abdominal tiene un papel fundamental en el estudio de masas suprarrenales, importante en la estadificación del cáncer de pulmón. Además, es especialmente útil en la valoración de tumores y adenopatías retroperitoneales, así como en el estudio de extensión de tumores pélvicos.
El TAC craneal es útil para la determinación de metástasis cerebrales, así como la valoración del efecto masa del tumor. No obstante, la RM cerebral tiene mayor rendimiento en la detección de metástasis menores de 1 cm.
La RM es el mejor método diagnóstico por imagen para la detección, caracterización, estadificación y seguimiento de los tumores de partes blandas. También juega un papel fundamental en la estadificación de tumores óseos, valorando la extensión intraósea y la afectación de tejidos blandos, así como la relación de la lesión con los haces neurovasculares. La RM cerebral es más sensible que la TC en la detección de tumores intracraneales y en la detección de tumores de la fosa posterior. Es la técnica de elección en el diagnóstico de los tumores de la columna vertebral y de la médula espinal.