9.1 Carcinoma No Microcítico De Pulmón

Estadio I: T1N0M0 y T2N0M0: La cirugía es el tratamiento de elección. Es necesario valorar la reserva pulmonar del paciente a la hora de decidir la extensión de la cirugía. Es preferible realizar una lobectomía, aunque en los pacientes con déficit de la función respiratoria, se puede considerar realizar una resección en cuña o segmentaria del tumor primario. No está demostrado el beneficio de la RT o la QT postoperatorias pudiendo producir mayor toxicidad, por lo que habitualmente sólo se emplean en caso de recidivas regionales o a distancia. Los pacientes que no son subsidiarios de cirugía pueden ser tratados con radioterapia a dosis radicales, habiéndose observado en distintos estudios similares respuestas que las obtenidas en las series quirúrgicas. Las dosis de radiación administradas varían entre los 60 y los 66 Gy, con un fraccionamiento convencional, es decir 180 o 200 cGy/día. Es preciso una delimitación óptima del volumen tumoral y las estructuras circundantes para poder administrar una dosis de radiación suficiente en el tumor sin producir secuelas en los órganos vecinos. Es frecuente la aparición de segundos tumores, por lo que es preciso un seguimiento estrecho de estos pacientes.

Estadio II: T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0: Con el tratamiento se observan tasas de supervivencia a los cinco años del 35 al 60%. La cirugía es el tratamiento de elección, igual que en la etapa anterior. La edad del paciente, su reserva pulmonar y su estado general son los que decidirán la extensión de la resección, valorando la realización de una neumonectomía o una lobectomía. La radioterapia postoperatoria puede aumentar la toxicidad, aunque ha demostrado en algunos estudios su utilidad para disminuir las recidivas. Estaría indicada en caso de afectación o proximidad de los márgenes quirúrgicos. En pacientes inoperables la radioterapia es una alternativa válida que produce respuestas variables (del 10 al 60%).

Estadio III A: T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0: Las tasas de supervivencia de estos pacientes a cinco años son del 10 al 15%. EL tratamiento normalmente consiste en la combinación de radioterapia, quimioterapia y cirugía. Debido a su mal pronóstico, estos pacientes son sometidos a ensayos clínicos combinando quimioterapia, ya sea neoadyuvante con intención de disminuir el volumen tumoral para recibir el tratamiento local con cirugía o RT, concurrente con lo que se aumenta la acción de la RT o adyuvante, que ha demostrado peores resultados. El cisplatino es el citostático que asociado a la radioterapia ha demostrado aumentar su acción citotóxica, aunque produciendo mayor toxicidad (Figura 1). La variación de los esquemas de administración de radioterapia ha conseguido incrementar la respuesta local al tratamiento y por tanto la supervivencia. Se han conseguido buenos resultados con el esquema CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy) en el que se administran dosis por fracción similares al fraccionamiento convencional pero varias veces al día. Con este fraccionamiento se reduce sustancialmente la duración del tratamiento, disminuyendo la repoblación tumoral, aún a costa de reducir la dosis total. La supervivencia aumentó debido al mayor control local y la toxicidad se mantuvo en límites aceptables. En la actualidad se están realizando nuevos estudios añadiendo quimioterapia con resultados prometedores. La braquiterapia permite administrar altas dosis de radiación en las proximidades de la fuente, que se inserta cerca del tumor, aprovechando, como en este caso, cavidades como los bronquios. Permite administrar una mayor dosis de radiación en zonas que no pueden ser tratadas correctamente con radioterapia externa, debido a la limitación de la dosis que imponen los órganos vecinos, como la médula espinal. La radioterapia postoperatoria, como en el estadio anterior, puede disminuir las recidivas pero aumenta la toxicidad del tratamiento. Mención especial merece el tumor del surco superior: T3, N0 o N1, M0, que tiene tendencia invadir localmente sin producir metástasis a distancia. La cirugía o la radioterapia, aisladas o en combinación, son el tratamiento de elección. En caso de tumores avanzados, el tratamiento combinado de quimioterapia-radioterapia previo a la cirugía puede aumentar los resultados.

Estadio III B: Cualquier T, N3 M0; T4 cualquier N, M0: El tratamiento de estos estadios se basa en la quimioterapia y la radioterapia, que se pueden administrar solas o combinadas, dependiendo de la patología de base del paciente y la localización tumoral. Si no existe contraindicación para recibir quimioterapia, los últimos estudios demuestran que la combinación con radioterapia (administrada de forma neoadyuvante o concurrente), pueden aumentar la supervivencia. En general, los pacientes con enfermedad avanzada Ana Ruiz Alonso et al. son susceptibles de ser incluidos en protocolos de investigación de nuevos fármacos o nuevas modalidades de irradiación, que intentan mejorar los pobres resultados obtenidos en este estadio(la supervivencia a los cinco años es del 5%). En los casos en lo que no es posible asociar quimioterapia, la radioterapia ofrece una buena paliación de los síntomas. Si existe compromiso de la vena cava superior, se debe comenzar lo antes posible con dosis altas de radiación y cuando el cuadro comience a remitir, continuar con fraccionamiento convencional si el estado del paciente lo permite. La quimioterapia puede ser útil de entrada en tumores quimiosensibles.

Estadio III B: Cualquier T, N3 M0; T4 cualquier N, M0: El tratamiento de estos estadios se basa en la quimioterapia y la radioterapia, que se pueden administrar solas o combinadas, dependiendo de la patología de base del paciente y la localización tumoral. Si no existe contraindicación para recibir quimioterapia, los últimos estudios demuestran que la combinación con radioterapia (administrada de forma neoadyuvante o concurrente), pueden aumentar la supervivencia. En general, los pacientes con enfermedad avanzada Ana Ruiz Alonso et al. son susceptibles de ser incluidos en protocolos de investigación de nuevos fármacos o nuevas modalidades de irradiación, que intentan mejorar los pobres resultados obtenidos en este estadio(la supervivencia a los cinco años es del 5%). En los casos en lo que no es posible asociar quimioterapia, la radioterapia ofrece una buena paliación de los síntomas. Si existe compromiso de la vena cava superior, se debe comenzar lo antes posible con dosis altas de radiación y cuando el cuadro comience a remitir, continuar con fraccionamiento convencional si el estado del paciente lo permite. La quimioterapia puede ser útil de entrada en tumores quimiosensibles.

Figura 1. Tratamiento con radioterapia de un cáncer de pulmón estadio III A. (A) Primera parte del tratamiento donde se observa la inclusión en los campos de irradiación del mediastino. (B) Segunda parte del tratamiento, donde se limita la irradiación al volumen tumoral primario con margen y se realiza exclusión de la médula espinal.

Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1: La supervivencia de los pacientes diseminados a los cinco años es del 1%. La quimioterapia paliativa basada en el carboplatino o cisplatino ha demostrado producir aumentos de supervivencia en pacientes con metástasis y buen estado general. No existe ninguna combinación con otros fármacos (paclitaxel, docetaxel, vinblastina, gemcitabina) que sea superior a las demás, por lo que normalmente se utilizan distintas combinaciones dentro de protocolos de investigación. La radioterapia con intención paliativa produce mejorías clínicas significativas en pacientes con compresión endobronquial o esofágica, síndrome de vena cava superior, compresión medular o metástasis cerebrales. La radiocirugía es una técnica útil en el caso de pacientes con buen estado general y metástasis cerebrales accesibles, consiguiendo incluso prolongar la supervivencia. La braquiterapia endoluminal, al igual que la resección con laser, consiguen aliviar obstrucciones esofágicas o bronquiales por lo que pueden ser útiles en la evolución de la enfermedad de estos pacientes.