9.2 Tratamiento Por Estadios
9.2 Tratamiento Por Estadios
Las indicaciones de tratamiento variarán si el estadio que consideramos es el estadio clínico (obtenido por las pruebas de imagen y la histeroscopia) o el estadio patológico (hallazgos histológicos tras la cirugía). En general, la mayoría de los tumores se presentan en estadIos operables, por lo que el estadiaje utilizado para indicar el tratamiento adyuvante es el quirúrgio-anatomopatológico. Sin embargo pacientes con tumores clínicamente precoces, pueden mostrar afectaciones tumorales mas extensas en el momento de la cirugía. En este apartado haremos explicito el uso de estadiaje clínico cuando se produzca.
-
Estadio I:
•
IA-IB, G 1-2, sin invasión vascular y citología peritoneal negativa:
•
Histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral (tratamiento de elección)
•
Linfadenectomía selectiva: es opcional.
•
Braquiterapia en el manguito vaginal: es opcional
•
En resto de estadios I, además de la histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral:
•
linfadenectomía pélvica
•
linfadenectomía periaórtica selectiva: es opcional. En caso de ganglios positivos la paciente es candidata a participar en ensayos clínicos con RT y/o QT.
•
RT adyuvante: reduce el riesgo de recidiva loco-regional, aunque no aumenta la supervivencia.
•
En caso de existir contraindicación quirúrgica se podrá realizar RT con intención radical, aunque las tasas de control y supervivencia son menores .
-
Estadio II:
•
IIA: se trata de igual manera que el estadio I
•
IIB: son varias las opciones terapeúticas aceptadas como tratamiento standard
•
Cirugía (HTDA con linfadenectomía pélvica selectiva) seguida de Radioterapia adyuvante (externa+BQ). Generalmente se realiza en los casos diagnosticados clínicamente como estadio I que tras la cirugía se re-estadían como estadios más avanzados.
•
Radioterapia (RT-BQ) preoperatoria seguida de cirugía(HTDA). Este es el tratamiento de elección en estadíos clínicos IIB. Se debe hacer biopsia de los ganglios paraórticos.
•
En algunos centros sólo utilizan cirugía (histerectomía radical y linfadenectomía pélvica).
-
Estadio III:
•
Cirugía (HTDA con linfadenectomía pélvica selectiva) seguida de Radioterapia adyuvante (externa+BQ). Generalmente se realiza en pacientes con estadio clínico I-II, pero que durante la cirugía aparece afectación ganglionar o de anexos.
•
Radioterapia (RTexterna-BQ) con intención radical: pacientes con estadio clínico III y/o inoperables por extenderse el tumor hasta pared pélvica.
•
Ensayos clínicos con hormonoterapia o quimioterapia, en pacientes no candidatas ni a cirugía ni a radioterapia, o en las que presentan tras cirugía metástasis en abdomen superior.
•
IVB: se propone tratamiento hormonal en caso de metástasis, especialmente pulmonares (12). Su respuesta está en relación con los niveles de receptores hormonales y con el grado de diferenciación tumoral. Respuestas favorables entre 15-30%. Se han utilizado distintos progestágenos: hidroxiprogesterona, medroxiprogesterona y megestrol.
•
Tratamientos en investigación con quimioterapia: se deberán realizar dentro de ensayos clínicos (13). Pueden conseguir hasta 30% de respuestas. Los fármacos más utilizados en la actualidad son la doxorrubicina, placitaxel y combinaciones de ambos.
-
Recidivas:
•
Radioterapia: en caso de recidiva o metástasis localizada, la RT se considera un tratamiento paliativo eficaz. Cuando se trata de una metástasis vaginal aislada se puede conseguir el control local utilizando Braquiterapia. En caso de no haberse irradiado previamente, se intentará un tratamiento radical con RT, consiguiendo respuestas entre 20 y 40%.
•
Progestágenos: en caso de receptores positivos, se pueden conseguir respuestas de hasta el 75%. Se ha comprobado también respuesta del 20% en casos con receptores positivos de estrógenos que no han respondido a progestágenos.
•
Quimioterapia: las pacientes que no han respondido al tratamiento hormonal o que presentan receptores negativos pueden ser incluídas en ensayos clínicos. La doxorrubicina, el paclitaxel, o ambos en combinación, son los fármacos más utilizados.
-
Sarcomas Uterinos:
A pesar de la alta tasa de diseminación metastásica sobre todo pulmonar, la cirugía es el tratamiento siempre que sea posible la resección de la enfermedad (estadios I-III). Consiste en HTDA + linfadenectomía selectiva pélvica y paraaórtica + lavado peritoneal con examen exhaustivo de diafragma, omento y región superior del abdomen. La necesidad de tratamientos adyuvantes que intenten controlar la enfermedad subclínica pélvica (radioterapia) y pulmonar (quimioterapia) fue puesta de manifiesto en estudios no aleatorios que mostraron ventaja en el uso de adyuvancia con QT y/o RT, con disminución en las recidivas y/o aumento en la supervivencia. Sin embargo, el único estudio fase III realizado no demuestra ningún beneficio del uso de esquemas que incluían adriamicina (la droga más eficaz) ni en el uso de RT. Las drogas mas utilizadas son la doxorrubicina, cisplatino, ifosfamida como terapia de primera línea. Aunque se ha observado una mayor tasa de respuesta en tratamiento combinados, la mayor toxicidad no justifica su uso.
A pesar de la alta tasa de diseminación metastásica sobre todo pulmonar, la cirugía es el tratamiento siempre que sea posible la resección de la enfermedad (estadios I-III). Consiste en HTDA + linfadenectomía selectiva pélvica y paraaórtica + lavado peritoneal con examen exhaustivo de diafragma, omento y región superior del abdomen. La necesidad de tratamientos adyuvantes que intenten controlar la enfermedad subclínica pélvica (radioterapia) y pulmonar (quimioterapia) fue puesta de manifiesto en estudios no aleatorios que mostraron ventaja en el uso de adyuvancia con QT y/o RT, con disminución en las recidivas y/o aumento en la supervivencia. Sin embargo, el único estudio fase III realizado no demuestra ningún beneficio del uso de esquemas que incluían adriamicina (la droga más eficaz) ni en el uso de RT. Las drogas mas utilizadas son la doxorrubicina, cisplatino, ifosfamida como terapia de primera línea. Aunque se ha observado una mayor tasa de respuesta en tratamiento combinados, la mayor toxicidad no justifica su uso.
© 2010 BioCancer.com