9.2 Tratamiento Por Estadios
9.2 Tratamiento Por Estadios
Tratamiento del CIN o SIL (Neoplasia Cervical Intraepitelial o Lesión Escamosa Intraepitelial). El control es cercano al 100% con un tratamiento adecuado. Debe existir una confirmación con biopsia para exclusión de enfermedad invasiva antes de realizar cualquier terapia. El fallo en la identificación de la enfermedad invasiva es la principal causa de fracaso terapéutico en este grupo. La S.E.G.O. (Sociedad Española de Ginecologia) emitió en el 2002 unos DOCUMENTOS DE CONSENSO sobre tratamiento de este tipo de neoplasias. De forma sucinta se recogen las principales conclusiones.
La evolución del CIN es variable y depende, fundamentalmente, del tipo de HPV involucrado. El CINI (LSIL) remitirá espontaneamente en alrededor del 65% de las pacientes en un plazo de 1 a 3 años y solo progresan a cáncer invasor entre un 10 y un 20%. Actualmente se acepta la observación como procedimiento de elección en los LSIL que cumplan los siguientes requisitos:
En estas lesiones es preferible el tratamiento escisional mediante asa diatermicao la conización clásica con bisturí frío, ya que permite el estudio histológico y descartar un inesperado carcinoma inicialmente invasivo en un 1% de los casos. Con el asa de diatermia puede practicarse una exéresis simple de la zona de transformación (LLETZ) o una doble exéresis cónica, que incluya exo y endocérvix. las técnicas destructivas (laser co2, criocoagulación, etc) sólo tienen indicación en lesiones pequeñas, después de un completo estudio pre-terapeútico, que incluya el estudio del canal endocervical mediante legrado o citología de escobillaje y una valoración individualizada. Cuando esté contraindicada la cirugía la radioterapia (braquiterapia) es una alternativa válida. Una conización diagnóstica se considerará terapeútica si reúne las siguientes condiciones:
En lo que se refiere al tratamiento del cáncer invasor, no existe tratamiento de elección para el cáncer de cérvix en estadios precoces en términos de supervivencia global y libre de enfermedad. Lo que si está claro es que la combinación de cirugía y radioterapia tiene la peor morbilidad, especialmente en lo que se refiere a las complicaciones urológicas. Por lo tanto, el tratamiento óptimo para cada paciente debe de tener en cuenta factores clínicos tales como el estado menopaúsico, la edad, enfermedades médicas, el diámetro de la lesión (volumen tumoral) y estado de los gánglios linfáticos para alcanzar la mejor tasa de curaciones con el mínimo de complicaciones. Existe en la actualidad una tendencia hacia la preferencia de tratamientos unimodales frente a terapias multimodales, o quizá sería mejor decir tratamientos de primera intención curativa (haciendo referencia a la quimiorradioterapia concomitante como monomodal por un lado y a la cirugía exclusiva por el otro).
La histerectomía radical permite conservar la función gonadal, evitando los efectos de la menopausia en mujeres jóvenes. El acortamiento y la fibrosis vaginal puede limitarse en la mujer sexualmente activa. La mayoría de las complicaciones se pueden corregir fácilmente. Además la cirugía ofrece otras ventajas: las recaidas pélvicas pueden tratarse con éxito mediante radioterapia, mientras que la cirugía de rescate tras irradiación primaria conlleva un alta tasa de fracasos y una morbilidad severa. Además la cirugía permite conocer el estado de los ganglios, la variable mayor dependiente asociada a la supervivencia.
Donde realmente tiene un papel la cirugía en el cáncer de cérvix (si hacemos abstracción de los casos de persistencia tras el tratamiento radio-quimioterápico de primera intención o de recidiva centropélvica en los que se utiliza la cirugía exenterativa o en aquellos en que la cirugía es utilizada como arma complementaria para conocer la extensión de la enfermedad (p.ej. la linfadenectomía), es en los estadios precoces y, en estas etapas, desde siempre ha tenido un importante competidor en la radioterapia, sobre todo a partir del trabajo de Landoni publicado en el Lancet en el 97, que hace referencia a la mayor morbilidad del tratamiento quirúrgico con radioterapia adyuvante frente a la radioterapia exclusiva y posteriormente los publicados en Abril del 99 en el New England señalando la mejoría en la supervivencia con la radioquimioterapia concurrente . A la hora de seleccionar el tratamiento más adecuado para cada caso, se deben considerar aquellos factores que pueden menoscabar la radicalidad quirúrgica o que aumenten la tasa de complicaciones.
El tratamiento quirúrgico no está contraindicado en ningún tipo histológico de cáncer cervical ni en edad avanzada donde la morbilidad aumenta ligeramente, ni en el embarazo donde la pérdida sanguínea el levemente superior. Por el contrario, la obesidad si que parece tener una mayor tasa de complicaciones postperatorias.
En este estadio el riesgo de afectación ganglionar es mínimo, por lo que la linfadenectomía se puede obviar (si no existe invasión vascular). En mujeres jóvenes que quieran mantener la fertilidad se puede hacer sólo conización si se consiguen márgenes negativos. La histerectomía con preservación de ovarios es otra alternativa en estas pacientes. En pacientes mayores se hace histerectomía o bien braquiterapia exclusiva si existe contraindicación quirúrgica.
Se recomienda la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica o en caso de contraindicación quirúrgica radioterapia radical con braquiterapia exclusiva (dado el bajo riesgo de enfermedad ganglionar subclínica). En pacientes jovenes o si existen deseos genésicos, la traquelectomía con linfadenectomía es el tratamiento de elección.
En estudios randomizados se han objetivado similares resultados con la cirugía y con la radioterapia . Se consiguen tasas de curación, cuando el tratamiento se realiza de forma adecuada, del 85-90% en estadios IB y del 75-80% en estadios IIA. Además un alto porcentaje de las pacientes sometidas a cirugía han de recibir radioterapia adyuvante (externa + braquiterapia) si en la anatomía patológica se objetivan márgenes próximos o afectos, ganglios positivos y/o invasión vascular o linfática. Por ello solo debería indicarse la cirugía (HR con linfadenectomía pélvica) en aquellas mujeres con volúmenes tumorales menores de 4 cm y la traquelectomía cuando se quiera conservar la función genésica y la lesión no sea mayor de 2 cm. El tratamiento exclusivo con Radioterapia consiste en irradiación pélvica asociada a Quimioterapia concomitante (cisplatino 40 mg/m2/sem) seguida de braquiterapia (tandem intrauterino). Es de elección frente a la cirugía, en tumores grandes o con histología adenocarcinoma. En pacientes con status deteriorado puede obviarse la QT.
El tratamiento de elección es la radioterapia externa con quimioterapia concomitante (cisplatino 40 mg/m2/sem) seguida de braquiterapia. En pacientes con status deteriorado puede obviarse la QT. Puede plantearse la irradiación paraaórtica, en aquellas pacientes en las que se objetiva enfermedad ganglionar paraaórtica de pequeño tamaño. Un estudio mostró beneficio de la irradiación paraaórtica en pacientes sin enfermedad evidente en esa localización, aunque con mayor toxicidad, por lo que este tratamiento se deberá realizar dentro de ensayos clínicos.
Se puede optar por tratamiento de los síntomas realizando Radioterapia con intención paliativa y/o Quimioterapia dentro de estudios controlados (CDDP, ifosfamida, placitaxel, CDDP-placitaxel, etc). En cuanto al tratamiento de situaciones clínicas especiales, tenemos:
El tratamiento dependerá del estadio del carcinoma y de la etapa de la gestación. Generalmente se recomienda tratamiento inmediato del cáncer si el diagnóstico se realiza antes de la madurez del feto, mientras que se retrasará cuando el diagnóstico se realiza en el tercer trimestre de embarazo.
El tratamiento es similar en cuanto a indicaciones y expectativas pronósticas que en los casos con útero intacto.