4.5 Linfadenectomía

4.5         Linfadenectomía

En 1894 W. Halsted19 introdujo y popularizó la intervención que lleva su nombre y que él bautizó como mastectomía radical, como tratamiento standard del carcinoma de mama. La técnica comportaba la exéresis en bloque no sólo de la mama, sino de toda la grasa y ganglios axilares y de ambos músculos pectorales, para incluir en la pieza los ganglios interpectorales y del vértice axilar.

Esta intervención puede considerarse como ejemplo paradigmático de la cirugía oncológica tradicional, pues suponía la exéresis "en bloc" del tumor y de su territorio de drenaje vásculo-linfático. Al añadir la linfadenectomía, se pretendía por un lado impedir o bloquear la diseminación por esta vía y por otra extirpar los ganglios tomados por la enfermedad (finalidad profiláctica y terapéutica).

Este concepto o filosofía se ha utilizado ampliamente en todos los territorios de la anatomía, practicándose linfadenectomías cervicales para tumores de la boca o el cuello, linfadenectomías mediastínicas o abdominales para tumores de localización torácica, abdominal, o inguinal como gesto adicional en el tratamiento de determinados tumores de extremidades o de órganos pélvicos.

Las preguntas que nos podemos hacer hoy son:

Parece lógico que la distinta capacidad metastatizante por vía linfática de los tumores, se refleje en la actitud terapéutica, y en este sentido no parecería justificada la linfadenectomía en el tratamiento de tumores que raramente se diseminan por esa vía. Por esta razón se utiliza la linfadenectomía, en los carcinomas espinocelulares de la piel y no en los basocelulares (sólo algunos autores recomiendan la profiláctica en los que se desarrollan sobre cicatrices, a los que se reconoce mayor malignidad y más frecuente afectación ganglionar. No sólo es importante el tipo de tumor sino su estadío evolutivo. Con respecto a melanoma, no se recomienda la linfadenectomía en T1 ni en T4. En los primeros porque la afectación ganglionar suele ser inexistente, y en los últimos porque no va a influir en el curso de la enfermedad, ya que los pacientes van a morir de las metástasis a distancia. En los estadíos intermedios, no se discute la linfadenectomía cuando hay nódulos palpables, pero está sometida a debate su uso profiláctico, al no observarse diferencia significativa en la evolución de los pacientes.

Con respecto a la segunda pregunta, es evidente que la tendencia actual es a considerarla más como un método de estadiaje con valor pronóstico (y por consiguiente información valiosa para instituir tratamiento complementario), que como un procedimiento terapéutico. Parece razonable que extirpar ganglios afectos debe suponer un beneficio, pero hay que evaluar la yatrogenia que producen linfadenectomías innecesarias, tanto más cuanto más extensas. No pueden ignorarse las secuelas que comportan, que lógicamente serán mucho mayores en las linfadenectomías llamadas radicales o superradicales, sin que se haya podido demostrar que esa mayor agresividad comporte beneficios.

Estas respuestas a las dos primeras preguntas, sirven de base para responder a la tercera, sobre cual debe ser la extensión de la linfadenectomía, al tiempo que justifican la evolución que se observa en las últimas décadas, a disecciones menos frecuentes y cada vez menos radicales y agresivas.

Así la disección radical de cuello, utilizada en tumores orofaringeos, laríngeos o tiroideos entre otros, que incluye la exéresis del músculo esternocleidomastoideo y de la vena yugular interna, ha sido substituida en muchas situaciones, por una linfadenectomía que ha sido llamada "funcional", que respeta ambas estructuras.

Uno de los campos donde tal vez se ve más claramente esta evolución es en la linfadenectomía que se realiza en el cáncer de mama acompañando a la mastectomía parcial o total. Desde la operación propuesta por Halsted, se pasó a una disección aun más radical, preconizada por Urban20 y Dahl-Iversen21 , que incluía la disección de los ganglios de la cadena mamaria interna, para llegarse en la actualidad a una disección más limitada, muchas veces sólo de los dos primeros niveles de la axila. Más aún, si el valor es esencialmente pronóstico mas que terapéutico, lo ideal sería obtener información del grado de afectación ganglionar, con un mínimo de agresividad quirúrgica. Esta tendencia, encuentra en la actualidad su máxima expresión en la identificación del llamado ganglio centinela, primera estación del drenaje linfático del tumor. Sería el primer ganglio linfático al cual drenarían las células neoplásicas en el momento de su diseminación linfática. Su identificación, nos indica el grupo ganglionar de drenaje preferencial, y su estudio histológico, comprobando si está o no afectado, ofrece información pronóstica importante, ya que si está indemne, supone la ausencia de afectación en el resto de escalones ganglionares, lo que nos permite eludir la linfadenectomía sistemática o reglada, disminuyendo con ello la morbilidad asociada.

Este estudio se comenzó en el tratamiento quirúrgico del melanoma22 (donde se realiza en la actualidad en aquellos casos con índice de Breslow entre 0.7 y 4 mm.) y su uso se ha extendido al manejo de otros tumores como el de mama, y consiste en inyectar en el tumor bien un colorante (Isosulfan blue),23 bien un isótopo radiactivo (Tc99m)24, o ambos25, e identificando el ganglio centinela por visión directa de las vías y del ganglio teñidos, o bien con sonda unida a gammacámara que captan la fuente radiante. Se trata de reducir la linfadenectomía a lo estrictamente necesario, y es que, por una parte, el papel del ganglio linfático en la relación huesped-tumor es algo que no está totalmente aclarado, y no se conocen con precisión los factores, que hacen que una célula maligna rodeada de linfocitos y substratos inmunes en el interior de un ganglio, sea destruida, o por el contrario se desarrolle y pueda multiplicarse y aún diseminarse desde allí a otro foco distante26. A esto se añade el loable propósito, de eliminar en lo posible un gesto quirúrgico, que puede implicar una notable morbilidad, de modo especial secuelas indeseables del tipo del linfedema, con un costo social y humano considerable. En una línea parecida se delinea una nueva modalidad que es la identificación de complejos antígeno-anticuerpo marcados, que conducirían a una cirugía radio-inmuno guiada, que identificaría y resecaría sólo el tejido afecto.