3.2 Histología

3.2         Histología

El estudio AP de un fragmento de tejido del tumor obtenido por abordaje directo o por punción, suministrará la información sobre la naturaleza histológica de la lesión.

En la mayoría de los casos, los pacientes son remitidos al cirujano ya con diagnóstico citológico y/o histológico, tras el estudio de muestras obtenidas por punción (con aguja fina -PAAF- o gruesa tipo core biopsy o tru-cut respectivamente),o bien a través de procedimientos endoscópicos (endoscopia digestiva, urológica, traqueobronquial), en los cuales se ha extirpado un fragmento del tumor (biopsia incisional) o todo él (biopsia excisional).

Otras veces, lo que se obtiene para estudio es un ganglio linfático afectado por la enfermedad, cuyo descubrimiento, puede incluso ser la primera manifestación de la enfermedad. En este caso, también parece preferible la biopsia excisional a la incisional, al disminuir teóricamente el riesgo de diseminación, aunque esta hipótesis no ha podido ser demostrada.

En lesiones externas, cutáneas o de partes blandas es fácil obtener una muestra de tejido, y a veces puede hacerse incluso en la consulta con una infiltración de un anestésico tópico. Cuando se realiza biopsia abierta es preciso tener en cuenta la incisión, para que pueda ser incluida en la pieza en caso de que se confirme la naturaleza maligna de la lesión y el tratamiento quirúrgico implique una resección más amplia.

En lesiones internas, el desarrollo de la imaginería radiológica, especialmente de los Ultrasonidos y del CT, ha cambiado sensiblemente la rutina en las últimas décadas, de manera que cada vez se hacen menos biopsias "abiertas" y mas estudios citológicos e histológicos por punción.

Otras veces, es preciso acceder a la lesión a través de abordaje quirúrgico reglado, bien sea a través de cervicotomía, laparotomía, toracotomía, lumbotomía etc... teniendo en este caso habitualmente la intervención, no sólo carácter diagnóstico sino terapéutico.

Los datos más relevantes y que van a tener trascendencia de cara al tipo de cirugía son, el tipo histológico del tumor, en relación con las células y el tejido en que se origina, y su grado de diferenciación.

Los tumores cutáneos son un claro ejemplo de la importancia de la naturaleza histológica del tumor. Mientras el carcinoma basocelular puede considerarse esencialmente un tumor de malignidad local, raramente metastatizante, no sucede lo mismo con el espinocelular. Mas agresivo es aún el melanoma, con gran poder metastatizante, a ganglios y a distancia, en el que tiene gravísima significación pronóstica el que el tumor infiltre menos o más de 1.5 mm.

Igual sucede en el tiroides, donde pueden darse tumores con distinta malignidad local y capacidad metastatizante, que condicionarán la estrategia quirúrgica. Así, dentro de los tumores diferenciados que se originan en las células de los folículos, el carcinoma papilar metastatiza preferentemente a los ganglios regionales, mientras que el folicular lo hace preferentemente por vía hemática, siendo más frecuentes las metástasis a distancia. El carcinoma medular, que se origina en las células parafoliculares es también más agresivo y metastatizante por ambas vías.

Con respecto al grado de diferenciación, tiene valor pronóstico e influye en la actitud terapéutica. Cuanto más indiferenciado es un tumor, cuanto más se apartan sus células del patrón celular del tejido donde se origina, mas infiltrante y/o metastatizante será y por tanto peor su pronóstico6-8. Así sucede por ejemplo, con el carcinoma anaplásico de tiroides, de gran malignidad local, en el que en la mayoría de los casos, el cirujano ha de conformarse con gestos paliativos como la liberación de la vía aérea. En carcinomas de recto medio indiferenciado, en los que por su localización estaría indicada la resección anterior, algunos autores no dudan en recomendar la amputación abdominoperineal, por el mayor índice de recidiva local, dada la mayor agresividad del tumor.

El grado de permeación-infiltración vascular o linfática o perineural tienen también valor pronóstico, así como otros datos como son el grado nuclear, ploidia, fracción S-fase, receptores hormonales en algunos casos, y expresión de oncogenes. Bland9 ha identificado una mayor probabilidad de recidiva en carcinoma de mama, a medida que aumenta la coexpresión de oncogenes en las células tumorales. El valor pronóstico favorable, de la expresión de receptores a estrógeno y progesterona en las células de carcinoma mamario, es suficientemente conocido. Muchos de estos datos, sin embargo, solo se obtendrán en la mayoría de los casos tras el estudio de la pieza.