3. ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA TOXICIDAD. SISTEMA LENT/SOMA EN

3.          ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA TOXICIDAD. SISTEMA LENT/SOMA EN

CARCINOMA DE CÉRVIX

En carcinoma de cérvix, las complicaciones tardías radioinducidas en recto y vejiga son los factores limitantes de la dosis de radiación a administrar. A pesar de la mejora en el conocimiento de los esquemas de fraccionamiento, todavía no conocemos con exactitud la tolerancia que va a presentar el tejido normal al tratamiento radioterápico.

Durante años se han desarrollado varios sistemas estandarizados para medir la toxicidad en el tejido sano. En 1982 La NCI (Nacional Cancer Institute) desarrolló los CTC (Common Toxicity Criteria) como criterios de valoración de la toxicidad de los tratamientos con quimioterapia para su utilización en los ensayos clínicos. En 1983 se publicaron los criterios de la toxicidad de la radioterapia elaborados por la RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) y La EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) que diferencian entre toxicidad aguda y toxicidad crónica y son los más utilizados en la práctica clínica en Oncología Radioterápica. La no toxicidad se considera grado 0 y la muerte del paciente, directamente relacionada con la toxicidad, se considera grado 5.

En 1995, en la conferencia de consenso de efectos tardíos en tejidos normales, se introdujo una nueva escala de toxicidad tardía desarrollada también por La RTOG y La EORTC denominada SOMA/LENT (Subjetive, Objetive, Management and Analytic/ The Late Effects on Normal Tisues). El objetivo principal de esta nueva escala era conseguir un sistema de clasificación de la toxicidad tardía de los órganos vitales como resultado del tratamiento multidisciplinario del cáncer, es decir, considerando la toxicidad producida por radioterapia, quimioterapia y cirugía.

En esta escala se valora para cada órgano incluido en el campo de irradiación 4 aspectos:

1.
Subjetivo:          descripción de síntomas como por ejemplo, dolor.
2.
Objetivo:            signos tales como edema o pérdida de peso que pueden detectarse en la exploración física.
3.
Manejo:             posibilidad de tratamiento y de reversibilidad de la toxicidad.
4.
Analítica:           tests especiales de laboratorio o técnicas de imagen (TAC, RMN) y procedimientos cuantificables.

Dependiendo de la severidad de la toxicidad hay 4 grados para cada apartado:

Grado 1:
síntomas menores que no requieren tratamiento.
Grado 2:
síntomas moderados que precisan tratamiento conservador.
Grado 3:
síntomas severos que tienen un impacto significativo negativo en la actividad diaria y que requieren tratamiento agresivo.
Grado 4:
daño funcional irreversible que precisa una intervención mayor terapéutica.
Grado 5:
muerte del paciente o pérdida del órgano directamente relacionada con la toxicidad.

Tabla 1. Descripción de la toxicidad sistema LENT SOMA. (Radiotherapy and Oncology 35 (1995) 17-60)

Toxicidad vaginal

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Subjetivo:

       

-Dispareunia

Ocasional y mínimo

Intermitente y tolerable

Persist e intensa

Refractaria y excruciante

- Sequedad

Ocasional

Intermitente

Persistente

Refractaria

- Sangrado

Ocasional

Intermitente

Persistente

Refractaria

- Dolor

Ocasional y mínimo

Intermitente y tolerable

Persist e intensa

Refractaria y excruciante

Objetivo:

       

- Estenosis /long

>2/3 de normal

1/3-2/3 de normal

<1/3 de normal

Cleisis total

- Sequedad

Asintomática

Sintomática

Disfunción 2ª

- Ulcerac/necrosis

Superficial, <1cm2

Superficial, <1cm2

Ulcera profunda

Fístula

- Atrofia

Parcheada

Confluente

No confluente

Difusa

- Aspecto

Telangiectasia sin sangrado

Telang con sangrado masivo

   

- Sinequia

 

Parcial

Completa

 

- Sangrado

 

Al contacto

Intermitente

Persistente

Manejo:

       

- Dispareunia/Dolor

No narcóticos ocasional

No narcóticos regularmente

Narcóticos regularmente

Cirugía

- Atrofia

Crema hormonal ocasional

Crema hormonal intermitente

Crema hormonal regular

 

-Sangrado

Tto hierro

Transfusión ocasional

Transfusión frecuente

Cirugía

- Estenosis

Dilatación ocasional

Dilatación intermitente

Dilat persistente

Reconstruc

-Sequedad

THS

Lubricación artificial

quirúrgica

- Ulceración

Conservador

Desbridamiento

HBO2

Reparac inferto

Analítico:

- RMN

- Ecografía

- EUA/citología/biopsia

Grado de adelgazamiento de pared,senos y formación de fístulas Grado de adelgazamiento de pared,senos y formación de fístulas Diámetro de pared, longitud y superficie mucosa

Toxicidad intestinal

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Subjetivo:

- Frecuencia

2-4/día

5-8/día

>8/día

Diarrea

deposición

refractaria

- Consistencia deposición

Pastosas

Líquidas

Moco,acuosas,oscuras

- Dolor

Ocasional y mínima

Intermitente y tolerable

Persistente e intensa

Refractario

- Estreñimiento

3-4/semanas

Solo 2/semanas

Solo 1/semana

10dias sin deposición

Objetivo:

- Melena

Oculta/Ocasional

Intermitente/tolerable,

Persistente,10-20%

Refractaria o

Hb normal

disminución en Hb

sangre franca

>20%dismin en

Hb

- Pérdida de peso desde tto

$5-10%

>10-20%

>20-30%

>30%

- Estenosis

>2/3 diámetro

1/3-2/3 diámetro

<1/3 diámetro

Obstrucción

normal con

normal con

normal con

completa

dilatación

dilatación

dilatación

- Ulceración

Superficial<1cm2

Superficial>1cm2

Ulcera profunda

Perforac, fístula

Manejo:

- Dolor

No narcóticos

No narcóticos

Narcóticos

Cirugía

ocasional

regularmente

regularmente

- Consistencia/frec heces

Dieta modificada

Antidiarreicos no

narcóticos

regularmente

Antidiarreicos no narcóticos continuos

- Sangrado

Tto hierro

Transfusión ocasional

Transfusión frecuente

Cirugía

- Estenosis

Ocasional adaptación dieta

Adaptación dieta

Intervención Médica, SNG

Cirugía

- Ulceración

Intervención médica

Cirugía

Analítico:

- CT

- RMN

- Estudio absorción -Transito bario

Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas Absorción de proteínas y grasa, balance metabólico Luz y peristaltismo

Toxicidad rectal Grado I Grado II

Grado III

Grado IV

Subjetivo:

-Tenesmo

- Perdida mucosa

- Control esfínter

- Frecuencia deposiciones

- Dolor

Urgencia ocasional

Ocasional

Ocasional

2-4/día

Ocasional y mínimo

Urgencia intermitente

Intermitente

Intermitente

4-8/día

Intermitente y tolerable

Urgencia persistente

Persistente

Persistente

>8/día

Persistente e intenso

Refractario

Refractaria

Refractario

Diarrea incontrolable

Refractario y excruciante

Objetivo:

Sangrado

- Ulceración

- Estenosis

Oculto

Superficial<1cm2

>2/3 diámetro normal con dilatación

Ocasional,>2/sem

Superficial>1cm2

1/3-2/3 diámetro normal con dilatación

Persistente, Diaria

Ulcera profunda <1/3diámetro normal

Rectorragia masiva

Perforac, fístula

Obstrucción

completa

Manejo

-

Tenesmo/ frecuenci a heces

- Dolor

- Sangrado

- Ulceración

- Estenosis

- Control esfínter

Ocasional,<2 antidiarreicos/sem

No narcóticos ocasional

Laxantes, tto Hierro

Modif dieta, laxantes

Modif. dieta

Uso ocasional pañales

Regular,>2 antidiarreicos/sem

No narcóticos regularmente

Transfusión ocasional

Corticoides ocasional

Dilatación ocasional

Uso intermitente pañales

Múltiple,>2 antidiarreicos/día

Narcóticos regularmente

Transfusión frecuente

Enema de esteroides, O2 hiperbarico

Dilatación regularmente

Uso persistente pañales

Cirugía/colostomia permanente

Cirugía

Cirugía/colostomia permanente

Cirugía/colostomia permanente

Cirugía/colostomia permanente

Cirugía/colostomia permanente

Analítico:

- Enema opaco

- Rectoscopia

- CT

- RMN

- Manometría anal

- Ecografía

Luz y peristaltismo

Luz y superficie mucosa

Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas

Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas

Estudio de funcionalidad rectal

Grado de adelgazamiento de pared, senos y formación de fístulas

Toxicidad vesical/uretral Grado I Grado II Grado III Grado IV

Subjetivo:

- Disuria

- Frecuencia

- Hematuria

- Incontinencia

-Disminución del chorro

Ocasional y mínima

Cada 3-4h

Ocasional

<episodio semanal

Ocasionalmente débil

Intermitente y

tolerable

Cada 2-3h

Intermitente

<episodio diario

Intermitente

Persistente e intensa

Cada 1-2h

Persistente

<2 compresas/día

Persistente pero obstrucción incompleta

Refractaria y excruciante

Horaria Refractaria Refractaria

Obstrucción completa

Objetivo:

Hematuria

-Endoscopia

-Volumen máximo

- Volumen residual

Microscópica,Hb N

Atrofia parcheada

o telangiectasias

sin sangrado

>300-400cc 25cc

Macroscópica intermitente,<10%

Hb disminuida

Atrofia confluente o

telangiectasias

con sangrado

masivo >200-300cc >25-100cc

Macroscópica

persistente,10-20%

Hb disminuida

Ulceración de

Mucosa

>100-200cc >100cc

Refractaria >20% Hb disminuida

Perforación, fístula #100cc

Manejo:

- Disuria

- Frecuencia

- Hematuria/ telangiectasias

- Incontinencia

- Disminución del chorro

No narcóticos

ocasional Alcalinación

Tto hierro

Uso ocasional pañales

No narcóticos

regularmente

Espasmo líticos

ocasional

Transfusión

ocasional o

cauterización

Uso intermitente

pañales

Autosondaje diario

Narcóticos regularmente

Narcóticos regularmente Transfusión frecuente o coagulación Uso regular

pañales

Dilatación, >1

autosondaje/día

Cirugía

Cistectomía

Cirugía

Sondaje

permanente

Cirugía/sondaje

permanente

Toxicidad sexual

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Subjetivo:

-Dispareunia

Ocasional

Intermitente

Persistente

Refractaria

- Sequedad

Ocasional

Intermitente

Persistente

Refractaria

-Deseo

Ocasional

Intermitente

Muy ocasional

Nunca

-Satisfacción

Ocasional

Intermitente

Muy ocasional

Nunca

Objetivo:

- Estenosis vaginal /long

>2/3 de normal

1/3-2/3

<1/3

Cleisis Total

- Sinequias

Parcial

Completa

- Frecuencia

Menor

Raro

Nunca

- Orgasmo

Ocasional

Intermitente

Muy ocasional

Nunca

Manejo:

- Sequedad

THS

Lubricación artificial

- Estenosis/

Dilatación

Dilat intermitente

Dilat persistente

Reconstrucc

Sinequia

ocasional

quirúrgica

-Dispaurenia

Crema hormonal

Crema hormonal

Crema hormonal

ocasional

intermitente

persistente

Analítico:

- Psicosocial

- Medida vaginal

Evaluación calidad de vida/satisfacción sexual Evaluación grado de estenosis vaginal

En 1997, el NCI amplia el CTC con la intención de integrar agentes sistémicos, radiación y criterios quirúrgicos dentro de este sistema. Representantes de La RTOG participaron en este proceso en un esfuerzo de mejorar los criterios relacionados con la toxicidad aguda y conseguir una mejor claridad y consistencia entre las modalidades. CTC versión 2.0 reemplaza a la NCI CTC y La RTOG, incluyendo más de 260 efectos adversos individuales, siendo más de 100 de ellos aplicables a efectos agudos de la radiación (Trotti et al., 2000). Posteriormente, en diciembre de 2003 se publicó la CTCAE (Commom Terminology Criteria for Adverse Events versión 3.0) cuyo objetivo era clasificar los efectos adversos en 5 grados: grado 1 efecto adverso leve, grado 2 efecto adverso moderado, grado 3 efecto adverso severo, grado 4 efecto adverso que compromete la vida y grado 5 muerte relacionada con el efecto adverso. La versión 3.0 intenta englobar la toxicidad producida por la cirugía, quimioterapia y radioterapia (Trotti et al., 2003).

Toxicidad sexual

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Subjetivo:

-Dispareunia

Ocasional

Intermitente

Persistente

Refractaria

- Sequedad

Ocasional

Intermitente

Persistente

Refractaria

-Deseo

Ocasional

Intermitente

Muy ocasional

Nunca

-Satisfacción

Ocasional

Intermitente

Muy ocasional

Nunca

Objetivo:

- Estenosis vaginal /long

>2/3 de normal

1/3-2/3

<1/3

Cleisis Total

- Sinequias

Parcial

Completa

- Frecuencia

Menor

Raro

Nunca

- Orgasmo

Ocasional

Intermitente

Muy ocasional

Nunca

Manejo:

- Sequedad

THS

Lubricación artificial

- Estenosis/

Dilatación

Dilat intermitente

Dilat persistente

Reconstrucc

Sinequia

ocasional

quirúrgica

-Dispaurenia

Crema hormonal

Crema hormonal

Crema hormonal

ocasional

intermitente

persistente

Analítico:

- Psicosocial

- Medida vaginal

Evaluación calidad de vida/satisfacción sexual Evaluación grado de estenosis vaginal

En un estudio realizado por Anacak et al., (2001) en donde se correlaciona las escalas de toxicidad tardía RTOG/EORTC con la escala SOMA/LENT, respecto a irradiación pélvica en 116 pacientes con cáncer ginecológicos (64 casos con cáncer de cérvix uterino y 52 casos con cáncer de endometrio), se observó una buena correlación para recto (p<0.01) y vejiga (p<0.01) en las dos escalas. Sin embargo, ciertas toxicidades estaban mejor analizadas en SOMA/LENT que en La RTOG/EORT, como el sangrado rectal o la frecuencia urinaria.

En cáncer de cérvix, el Glosario Franco-Italiano y el sistema AADK (Aarhus, Denmark) han mostrado ser útiles en el estudio de la latencia y progresión del daño.

En el estudio de Davidson et al. (2003) donde se compararon los sistemas de medida de toxicidad LENT/SOMA y Franco-Italiano en pacientes con carcinoma de cérvix, se pudo observar que la medida objetiva del LENT/SOMA se correlacionaba con la establecida por el glosario Franco-Italiano, pero el primer sistema proporcionaba una información adicional en los efectos subjetivos del tratamiento.

Los estudios recientes parecen indicar un bajo porcentaje de toxicidad tardía grave en carcinoma de cérvix con las técnicas actuales de tratamiento. Ferrigno et al. (2003) analizaron 190 pacientes con carcinoma de cérvix tratados con radioterapia externa seguido de una o dos aplicaciones de braquiterapia de baja dosis, observando una incidencia global de toxicidad tardía según la RTOG/EORTC en el recto, intestino delgado y tracto urinario de 15,3%,4,2% y 6,8% respectivamente.

Las toxicidades severas tardías en recto, intestino delgado y tracto urinario fueron relativamente bajas con incidencias de 3,6%, 1,0% y 1,0% respectivamente.

Davidson et al. (2003) analizaron el impacto de la radioterapia en la función sexual y vaginal en carcinoma de cérvix utilizando las escalas LENT/SOMA a diferentes tiempos después del comienzo del tratamiento, valorando la severidad de los síntomas desde 1 hasta 4. Se observó en 48 de los pacientes que la disfunción vaginal disminuía significativamente a los 70 días comparado con los valores pre-radioterapia, no ocurriendo lo mismo para la disfunción sexual. Saibishkumar et al. (2005) analizaron 105 pacientes con carcinoma cervical invasivo tratados con radioterapia externa con o sin radioterapia intracavitaria después de histerectomía, siendo el porcentaje de toxicidad tardía a los 5 años según la escala RTOGC de 19% en recto, 4,8% en vejiga, 24,8% en la piel y 14,3% en intestino delgado. En otro estudio realizado por el mismo autor (Saibishkumar et al., 2005) en 1069 pacientes con carcinoma de cérvix uterino tratadas con radioterapia radical, se observó que la incidencia de toxicidad tardía severa (3/4) medida según el criterio de la escala RTOG en recto, vejiga, intestino delgado y piel fue 1,1%, 1,2%, 0,2% y 1,2% respectivamente.

En un estudio reciente realizado por Brand et al. (2006) se analizó la incidencia, severidad y momento en el que producía la estenosis vaginal en pacientes con carcinoma de cérvix que recibieron radioterapia pélvica o vaginal como parte de su tratamiento. Ciento setenta y nueve pacientes realizaron el seguimiento y se disponía del 98% de los datos de la toxicidad vaginal. La estenosis vaginal ocurría en un 38% de los pacientes y con mayor frecuencia en el primer año después del tratamiento. El 27% mostró estenosis parcial o reducida pero sin oclusión completa y 11% tuvo oclusión completa vaginal. Pacientes con edad superior a los 50 años tenían un alto riesgo de sufrir estenosis vaginal.